第一章 护理核心制度

一、护理质量管理制度 1

二、护理安全管理制度 1

三、查对制度 2

四、患者身份识别制度 4

五、手术安全核查制度 5

六、分级护理制度 6

七、耳鼻咽喉科分级护理标准 9

八、护理值班、交接班制度 12

九、抢救工作制度 13

十、医嘱执行制度 14

十一、给药制度 15

十二、护理文件书写与医疗文件管理制度 15

十三、病房管理制度 16

十四、护理查房制度 17

十五、患者健康教育制度 18

十六、消毒灭菌隔离制度 19

十七、护理不良事件管理制度 20

十八、危急值报告制度 22

十九、护理核心制度监督制度 24

第二章 临床护理管理工作制度及护理安全制度 26

一、病人入院接待制度 26

二、病人出院制度（转院转科） 26

三、住院病人管理制度 27

四、陪伴管理制度 27

五、住院患者外出管理制度 28

六、就诊患者唯一标识管理制度 28

七、腕带使用管理制度 28

八、标本采集核对制度 29

九、特殊情况下医务人员有效沟通程序 29

十、安全用药管理制度 30

十一、口服药品发放管理制度 30

十二、病房药品管理制度 31

（一）病区备用药品管理制度 31

（二）易混淆药品管理制度 32

（三）病区高危药品管理制度 32

（四）病区毒麻药管理制度 32

十三、观察和处置患者用药与治疗反应的制度 33

十四、护理风险评估制度 34

十五、抢救车管理制度 34

十六、患者院内转科护理交接班制度 35

十七、防范患者跌倒/坠床制度 35

十八、患者跌倒/坠床报告制度 36

十九、应用保护性约束管理制度 37

二十、压疮预报评估管理制度 37

二十一、导管脱落风险评估及报告制度 38

二十二、患者参与医疗安全管理制度 39

二十三、护理告知制度 40

二十四、危重病人护理质量管理制度 41

二十五、危重病人报告制度 41

二十六、责任制整体护理工作制度 42

二十七、护理突发事件报告制度 42

二十八、护士长每日“五查房”制度及内容43

二十九、保护性医疗制度和保护患者隐私制度 43

三十、尊重患者民族习惯和宗教信仰的制度及措施 44

三十一、工休会制度 44

三十二、物资管理制度 45

（一）物质器材请领制度 45

（二）被服管理制度 45

三十三、常用仪器设备抢救物品使用制度 46

三十四、灭菌物品存放使用管理制度 46

三十五、一次性医疗用品使用管理制度 48

三十六、临床医用冰箱管理规定 48

三十七、病人饮食管理制度 49

三十八、手术患者交接制度 49

三十九、手术部位识别标识制度 49

四十、护理会诊制度 50

四十一、护理病例讨论制度 50

四十二、手卫生管理制度 51

四十三、护理人员职业防护制度 53

第三章 护理行政管理制度54

一、护理制度实施及登记制度 54

二、关于修订护理规章制度、岗位职责等相关文件的规定 54

三、护士执业注册管理制度 55

四、护理人员培训制度 55

（一）岗前教育制度 55

（二）业务学习制度 56

（三）“三基三严”培训制度56

（四）护理管理人员培训制度 57

（五）继续教育制度 57

（六）专科护士培训制度 58

（七）护理人员考核制度 58

五、护士分层级管理制度 58

六、护士岗位管理制度 59

七、护士执业资格审核制度 59

八、护士执业准入制度 60

（一）护士一级准入制度 60

（二）夜班护士准入制度 60

（二）手术室护士准入制度 60

（三）急诊室护士准入制度 61

九、各级护理人员专业资质审核制度 61

十、护理会议制度 62

十一、护理人员奖惩制度 62

十二、护理人员请假制度 64

十三、护士职业道德规范 64

十四、护理工作责任、监督与协调机制 65

十五、护理人员绩效考核制度 65

十六、护理人员薪酬及福利管理制度 66

十七、紧急状态护理人员调配制度 67

十八、护理投诉管理制度 67

第四章 各护理部门工作制度 69

一、护理部工作制度 69

二、门诊护理工作制度 69

三、急诊室护理工作制度 70

四、物理治疗准备室工作制度 70

五、病房管理制度 71

六、注射室工作制度 71

七、治疗准备室工作制度 72

八、换药室工作制度 72

九、抢救室工作制度 72

十、麻醉恢复室工作制度 73

第五章 各级护理人员岗位职责74

一、护理部主任职责 74

二、病区护士长职责 74

三、手术室护士长职责 75

四、门诊护士长职责 76

五、急诊室护士长职责 77

六、消毒供应中心护士长职责 77

七、副主任护师职责 78

八、主管护师职责 78

九、护师职责 79

十、护士职责 79

第六章 手术室管理 80

第一节、 手术室一般制度80

一、手术室工作制度 80

二、手术室规章制度 81

三、手术安全核查制度 81

四、手术通知制度 82

五、手术室消毒隔离制度 83

六、手术室控制感染管理制度 83

七、手术室交接班制度 84

八、手术室参观制度 84

九、术前术后访视制度 84

十、接送手术病人制度 85

十一、手术室标本管理制度 85

十二、手术室健康教育制度 86

十三、手术室物品清点制度 86

十四、手术室更衣制度 86

十五、术前洗手制度 87

十六、手术室安全用药制度 87

十七、器械物品管理制度 88

十八、手术室统计制度 88

十九、手术间清洁制度 88

二十、手术室业务学习制度 89

二十一、手术室抢救工作制度 89

第二节、手术室安全管理制度 90

一、手术室查对制度 90

二、防止接错患者 90

三、防止摔伤患者碰伤和坠床 90

四、防止手术部位错误 91

五、防止用药错误或药物过敏 91

六、防止切口感染 91

七、防止燃烧、爆炸意外 92

八、防止因器械不足或不良造成意外 92

九、防止体位不当造成损伤 92

十、防止病理检查标本遗失或差错 93

十一、防止器械、缝针等遗留在体腔或伤口内 93

第三节、手术室质量管理 94

一、护理人员的素质管理 94

二、术前准备的质量管理 94

三、手术配合中的质量管理 94

四、术后处理的质量管理 95

五、与相关科室协调的质量管理 95

第七章 消毒供应中心管理96

一、消毒供应中心工作制度 96

二、质量管理及持续改进制度 96

三、质量管理追溯制度 96

四、无菌物品召回制度 97

五、查对制度 97

六、监测制度 99

七、交接班制度 100

八、外来器械的管理制度 100

九、消毒供应中心消毒隔离制度 101

十、安全管理制度 102

十一、设备管理制度 102

十二、职业安全防护制度 103

十三、感染管理制度 103

十四、工作人员手卫生管理制度 105

十五、职业暴露报告制度 105

十六、消毒供应中心缺陷管理制度 105

十七、器材管理制度 107

十八、物资管理制度 107

十九、原材料质量验收制度 108

二十、仪器保养、维修制度 108

二十一、脉动真空灭菌器管理制度 109

二十二、压力蒸汽灭菌器的操作过程记录制度 109

二十三、灭菌器定期校验管理制度 109

二十四、去污区工作制度 110

二十五、检查包装及灭菌区工作制度 110

二十六、无菌物品存放区工作制度 110

二十七、下收、下送工作制度 111

二十八、消毒灭菌相关知识培训制度 111

二十九、沟通协调制度 111

三十、清洁卫生制度 112

第八章 护理工作流程113

一、患者入院护理流程 113

二、患者出院护理流程 114

三、患者转入护理流程 115

四、患者转出护理流程 116

五、危重患者转运（检查）流程 117

六、入院患者护理流程 118

七、急诊患者处置流程 119

八、病区医嘱查对流程 120

九、服药注射输液查对流程 121

十、输血查对流程 122

十一、操作前准备流程 123

十二 、护患沟通流程124

十三 、预防静脉输液外渗的护理流程 125

十四、跌倒/坠床监控流程 126

十五、压疮监控流程 127

十六、压疮管理流程 128

十七、患者跌倒/坠床主动报告及处理流程 129

十八、危重患者抢救流程 130

十九、重大抢救、特殊病例上报流程 131

二十、护理不良事件处理流程 132

二十一、护理部跟踪管理检验标本采集质量流程 133

二十二、病房与手术室交接流程 134

二十三、急诊室与手术室交接流程 135

二十四、急诊与病区交接流程 136

二十五、接待处理护理投诉流程 137

二十六、患者术前、术中、术后护理流程 138

二十七、手术部位识别、标识工作流程图 139

二十八、手术标本管理流程 140

二十九、临床危急值报告与处理流程 141

三十、病区护理人员交接班流程 142

三十一、病区护士长日常工作流程 143

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