肖志红：积极倡导“人文党建+中西医结合+适度医疗”

党的十九大报告指出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。在新时期医改成果不断强化，“中国梦”思想不断深化的大背景下，无论是医院日常管理工作还是党建工作，都在不断向着人性化、科学化、和谐化的方向发展。党建工作是医院建设的重要组成部分，在医院建设的各个方面，党建工作都发挥着至关重要的作用。医院作为社会性服务机构，具有救死扶伤的思想基础，故而在医院工作中，更应当强化人文关怀精神的认知与贯彻，而适度医疗本身蕴含了人文属性，更需弘扬。

适度医疗与人文党建的相关性

“适度医疗”是什么？适度医疗是源自“过度医疗”，没有“过度医疗”就没有“适度医疗”的说法，如同没有“大”，就不成其为“小”、没有“长”，就不成其为“短”。过度医疗近些年已有较多讨论，它的出现有其社会学和经济学的原因。自美国学者Naylor提出适度医疗（appropriate medical care，AMC）应具备优质、便捷、可承受性三要素后，适度医疗及其三要素就被学界普遍认同。随着社会发展和医疗技术进步，许多行业专家学者在此基础上做了进一步的探究。如日本学者郡司笃晃认为应同时具备效益、风险、医疗服务质量三个要素；哈尔滨医科大学孙福川教授等认为应具备最佳疗效，安全无害，减轻病人痛苦，减少病人负担。总的看来，以上各种表述虽有不同，但其内涵是基本一致的。它充分说明适度医疗不仅是一个医学问题，也是一个经济问题和基本的医学伦理问题，要根据社会、经济、医疗水平和人文等具体情况而定。但无论从何种角度考虑，适度医疗其核心都应充分体现出人本性，体现生命价值，体现时代特征和要求。

世界卫生组织的章程提出了“人人享有卫生保健”的目标，《中华人民共和国宪法》也明确规定，全体公民有平等的生存权、发展权、享受权，即公共卫生和基本医疗服务向所有社会成员开放，每个人都应当得到最基本的卫生服务，所有的社会成员都可从中受益。人文关怀，肯定人的意义并尊重人性的终极关怀，这是医学天然携带的基因，更体现了“以人为本”的价值取向。从希波克拉底的“医学体现着美和真理”，到孙思邈的“善于用意，即为良医”，再到南丁格尔的“听从上帝之召唤，行使人间之信任”。党建文化是医院文化的核心内容。在医院党建文化中，思想政治工作坚持以人为本就是要尊重人、关心人、为了人、依靠人、发展人。在临床医疗实践中，要始终坚持“党建 ”工作思路，将党建工作与人文关怀相结合。而临床医疗不外乎两件事：疾病的诊断和治疗。而治疗的主体，不外中医或西医或两者相合。故在临床模式中应倡导“人文党建 中西医结合 适度医疗”。

人文党建引导下的中西医结合诊疗模式

在“诊”的部分，中医由于个体化诊疗方案的需要，单次问诊时间往往更长。中医在临床实践中讲究望闻问切，通过眼神交流、言语沟通及肢体接触等多种方式全面地收集患者及疾病的相关信息。这一过程既具有医学属性，又是一种无意识的人文关怀。相较于西医学过于依赖科学技术而带来的医患距离增大，中医的诊断过程更能缩小医患之间预设的关系鸿沟。同时患者在和医生沟通交流的过程中，回顾了患病后的治疗及相关事件，主观上梳理了自己的疾病观。医生在倾听的过程中能够让患者感受到尊重与关怀，对其疾病故事、人格体质有更全面的了解，也便于选取适宜的沟通方式。在近20年西医推行“循证医学”（evidence-based medicine），以至“精准个人医学”（precise personal medicine），则要求医疗诊治都要依据最新和具有研究证据支持的成果来进行，进而更准确地根据个人的差异性进行治疗，不能根据医师个人的主观意见随意诊治，在一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视，发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评，致力于确认在实践中运用最佳证据。另立 “医学人文” 的科目作为医学生选修的课程，让医学生更多地了解与医学相关的社会学、心理学和经济政治学等方面的知识。提出了生物-心理-社会医学模式，强调关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高。在一定程度上与中国传统医学有趋于一致之处。

在“疗”的部分，中医的治疗手法多种多样，如针灸、艾灸、推拿、刮痧等，其特点都是单次治疗时间较长，且慢性病需要长期治疗。医生在患者接受治疗前会对其大致操作方法及作用机理进行解释说明，在治疗的过程中与患者进行语言沟通以及肢体接触，在治疗后提醒相关的注意事项，其中包括饮食起居、情志等内容。同时这也是对患者正确健康观和疾病观的宣教，让中医的理念与养生保健方法渗透到患者的生活之中。在总体诊疗的过程中，中医不仅需要更长的单次诊疗时间，也有长期治疗、体质调理患慢性病等群体，其治疗时间长达数月数年。对患者来说，这样一位中医医生亦医亦友，不仅可以解决病痛的困扰，也可以交流生活的喜怒哀乐，甚至进行人生、生死层面的探讨，所以说一名优秀的中医医生不仅是在治疗患者的疾病，也是在参与生活，见证生命，共同成长。而目前西医流行的“循证医学”模式中，循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究依据。一位优秀的临床医生应该具备丰富的临床经验，又能依据现有的最好科学依据来指导临床实践，两者缺一不可，强调了医疗决策应尽量以客观临床研究结果为依据，避免了一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期、广泛使用。循证医学其以解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命质量，促进人类的健康福祉的医学目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系；EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现，其倡导采用终点结局指标，是指疾病被干预后健康状况的改变，如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价，是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上，才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。

求同存异，中西医两者结合应更能发挥其长处。中西医结合，在西医诊断明确的基础上，中医可以弥补在西医治疗上，所达不到的功能和作用，比如针对中风患者吞咽困难，西药是没有办法的，或者功能性头痛、失眠、多梦，这些都没有太好的办法，但是中药、针灸、艾灸、理疗，或者针刺配伍、中药配伍，效果都是很好的。而西医也可以辅助中医，更准确地进行诊断。比如肿瘤，或者中医所不能够诊断的遗传病、免疫病，通过西医可以明确诊断，不会延误患者病情的进展。

中西医结合诊疗模式下适度医疗案例分析

（一）某退休职工患者，长期患有失眠、内脏下垂等疾病，代谢问题很严重，时常拉肚子，服用的中药、西药多得可用车拉。由于身患多种疑难杂症，一年中常需住院几次，并要定期检查胃肠功能，常需要洗肠灌肠做胃镜，这种情况已折磨她长达15年。女儿在北京工作期间，她随迁北京居住了七八年，几乎天天跑医院，常在北京住院治疗，一点也不见好转。后来女儿女婿出国，本来她也应出国带孙子的，因身体一直不好只能一人留在家里，准备慢慢拖死算了。后来经别人介绍于某一主任，经其耐心心理开导，采用药物及针灸疗法，一下子把困扰十几年的失眠、泄泻的问题解决了，此主任肯定是适度医疗，但前面的在其他医院为解决其痛苦而做的治疗就不是适度医疗了吗？又比如某些中医喜用经方，每次开药都是几位药物，价格便宜，一副药几块或十几块，甚少上几十，效如桴鼓；又比如某些中医喜欢用时方，开药每次少则十几味，多则二十几甚则三十多味药，价钱一副药几十或上百，甚少几块钱，但效果也可；相比较来说，你能说开时方的就不是适度医疗吗？显然不是，他也是在尽力为病人解决苦痛。

（二）保护性医疗是医疗过程中较常见的医疗行为，不同于过度性医疗行为，保护性医疗一般是指在医疗过程中某些特定情况下，为保护病人生命健康权益，在对患者进行治疗过程中医疗机构及其医务人员依法或医学原理所实施的“隐瞒”病情真相或相关医疗信息，以避免对病人造成不良后果或对治疗效果产生不利影响的医疗行为，在癌症患者中经常使用。某一胃癌晚期患者，身体状况比较虚弱，在治疗期间，为了使患者调整好自己的情绪，保持良好的心态，避免有太大的压力，对患者本人“隐瞒”了真实的病情，告知其是普通的胃病引起的，因患者不能够承受手术带来的创伤，需要选择化疗或者放疗治疗，再配合靶向药物治疗，比如阿帕替尼、雷莫芦单抗、曲妥珠单抗等药物，同时加上使用中药治疗，有研究证实在癌症患者使用化疗或者放疗治疗过程中加入中药干预，能明显减轻化疗、放疗药物的副作用，改善患者预后，提高生活质量。患者经常会疑惑他为何要吃这么多药，做这么多的检查，花这么多的钱，只能不断地去“圆谎”，在医务人员眼中这就是适度医疗，一切为了病人，而患者本人可能就会认为这不是“适度医疗”，因为他会觉得花了太多的成本，不符合他的内心定位。当然在《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知家属。

（三）一般时有头痛的患者，医生都要求查一下颅脑CT或者MRI，有些患者有异议：查这个没有用啊？！他们有时会说为什么要查这个，我半年前才查了这个，或者说我在其他医院查了，没有问题。然后问他带了颅脑CT或者MRI的片子来了没有，患者说没带，放家里了，让他带过来下次再看，有些患者会说那你再给我再开一个吧，于是给他开了这个检查。如果检查结果是阴性，常有患者说：这不是白花钱了吗？殊不知如果有问题，可以排除急性脑血管病等，那就是相当于捡回了一条命！在临床中常见的急性脑血管病有两种，一种是急性脑梗塞，一种是急性脑出血，不论脑梗塞还是脑出血，但都有极大可能会遗留肢体瘫痪、意识不清等问题。目前西医治疗常采用如脱水降颅压、抗血小板聚集、脑保护剂、神经细胞营养剂、降纤、抗凝、溶栓及对症 (调脂、降压、降糖、止血、降温、亚低温) 、支持治疗。目前治疗中风的药物在溶栓、抗凝、抗血小板和神经保护剂等方面研究较多， 但疗效均不令人满意， 仅阿司匹林可以广泛推广。当然在中风急性期的治疗应以西医为主，中医为辅。长期的临床观察表明中西医结合治疗中风是提高临床疗效的最佳选择，预后也较理想。例如有溶栓适应证的患者，应按“时间窗”，要求及早给予溶栓治疗，并给以脑保护剂，待生命体征稳定之后，尽早加以中药、针灸。当然不管是急性脑梗死还是急性脑出血的整个治疗过程，从最初诊断，急性期治疗，康复期治疗，预防与保健，总体需要较高的费用支出。因此医生做临床决策时处处都有是适度还是过度的思考甚至挣扎，原因是要考虑患者的经济问题，如果全部由医保负担，患者就不会有异议。而牵扯到经济问题就很纠结，医生当然希望每一项检查和每一项治疗对患者都是非常有价值的，换句话说都是阳性结果（发现疾病）和治疗都非常有效，对于患者疾病的诊断或确定下一步治疗有指导意义，但是都不会世事如神，百发百中。

结语

总之，尽管医学在飞速地发展，我们对疾病的认知也越来越深刻，治疗的方法与可代选择也越来越多，但是医学与疾病的斗争是永无止境的，而且医学始终是落后于疾病的出现的。《大医精诚》就讲到：学医三年，自谓天下无不治之症；行医三年，方知天下无可用之方。从中西医结合角度看适度医疗需要在人文党建思想的指导下，始终树立以病人为中心的初心和使命，充分尊重人、关心人、为了人、依靠人、发展人，选取最适合患者的最佳中西医结合诊疗模式，不应有过分偏激，正如伟大的周恩来总理就说的“中医好，西医好，中西结合更好”。

（作者单位：湖南中医药大学第一附属医院）