消毒供应中心（室）感染管理SOP
工作质量管理
一、物品回收、分类
1．工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单，记录回收日期、科室、物品名称等；
2．按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用；
3．分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。
二、物品清洗
1．手工清洗
①做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋：
②在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗；
③污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；
④刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；
⑤清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住；
⑥手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。
2．清洗机清洗
分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开,容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗→清洗剂清洗→漂洗→93℃热水消毒→（润滑一干燥）。
3．超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。
三、器械质量检查
1．目测：①清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理；②器械功能检查：检查器械功能的完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。
2．每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗；
3．各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。
四、器械的包装
1．包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；
2．盘、盒、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；
3．需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；
4.器械包的重量不得超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超30cm×30cm×50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×25cm：
5.灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；
6.灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。
五、物品装载
1．装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器吼物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(≥2.5cm)，以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；
2．尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包），不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。
3．装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。
2．关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；
3．检查灭菌包装的的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败；
4．灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。
六、灭菌物品的储存管理
1.灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；
2.所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；
3.灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存；
4.灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在200C-240C，相对湿度应<70%：
5．灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期；
6．灭菌物品存放的有效期：在温度200C- 240C、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为6个月：
7．一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
8．已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。
七、灭菌物品的发放
根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：
1．发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；
2．发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用；
3．从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；
4．一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；
5．定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。
相关监测
一、压力蒸汽灭菌器三大监测
1．物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；
2．化学监测
①化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，判断是否经过灭菌处理，胶带长度不小于3个条纹；
②化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。
③B-D试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试，具体作法：（B-D测试包由l00%脱脂纯棉布折叠成长30cm±2cm、宽25cm±2cm、高25cm-28cm大小的布包裹），将专门的B-D测试纸，放入棉布测试包的中间；测试包的重量为4kg±5%或用一次性B-D测试包。B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气底前方；柜内除测试包外无任何物品；1340C，3.5—4分钟后，取出B-D测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌可以使用；反之说明有冷空气残留，不能使用，需检查B-D测试失败原因，直至B-D测试合格后该锅方可使用。对于新安装和大修后的设备，B-D试验合格后该锅方可使用。
3．生物监测
①每周监测1次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953或SSIK31SR株）对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。
②检测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口，上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照，如不是自含式生物指示管还须设阴性对照。经一个灭菌周期后，恒温培养箱560C培养48小时（如用指示菌片按产品说明书执行），嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。特殊情况下（如有植人物）经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测3小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：由16条41cm×66cm全棉手术巾制成，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cm×23cm x15cm大小的测试包。
③结果判定：标准试验包中心部位，预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组紫色一黄色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一黄色，对照组紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。
二、环氧乙烷(EO)灭菌效果监测
1．每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋（有变色条块）相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程的标志；包内放化学指示卡，作为灭菌效果的参考。
2．每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞( ATCC9372)，对坏氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。具体做法：
将一生物指示剂放于一个20ml注射器内，去掉针头和针头套，生物指示剂带孔的塑料帽应朝注射器针头处，再将注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一条全棉小毛巾两层包裹，一起放人一剥离式包装袋内。
生物指示剂的放置：放在被灭菌物品中间最难灭菌的部位。
结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出，经供应室环氧乙烷快速监测仪监测4小时阴性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。
三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测
1．生物监测每周至少1次，选用对过氧化氢等离子耐受力强的嗜热脂肪杆菌芽胞，使用标准菌株进行灭菌处理后，进行培养以测定灭菌效果。
2．检测方法：必须使用专用的灭菌系统生物培养试剂来监测机器的灭菌能力，将生物培养试剂放在灭菌袋里，放置在灭菌舱的零点部位，经过一次灭菌循环后将待测菌株和培养基混合，560C恒温培养箱培养48小时，24和48小时各观察一次结果。
3．结果判定：整个灭菌过程结束后，从灭菌舱内取出生物检测试剂，溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组由紫色一萤色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色一黄色，对照组由紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。
ICU工作人员感染管理SOP
一、工作人员管理
1．工作服：可穿着普通工作服进入ICU，应保持服装的清洁，每周更换2—3次。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。
2．口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，无菌操作时应戴口罩。
3．鞋套或更鞋：进人病室可以不换鞋。但所穿鞋子较脏(如雨天)，酌情穿鞋套。不得穿露脚趾的拖鞋。
4．工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，必须戴帽子。
5．手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HlV／AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。
6．严格执行手卫生规范。
7．人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8～l∶l和2.5—3∶1以上。
8．工作人员患感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
9．医护每年应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。
二、病人管理
1．应将感染与非感染病人分开安置。
2．对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。
3．对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4．对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。
5．接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于单间病房并有保护性隔离醒目标识。
6．医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人和保护性隔离的病人。
7．如无禁忌证，应将床头抬高300。
8．重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔冲洗，每日四次。
三、贪污管理
1．尽量减少不必要的访客探视。
2．若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏(如雨天)应穿鞋套。
3．探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。
4．进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；
5．探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
6．访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。
四、建筑布局要求
1．放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。
2．每个ICU管理单元，至少配置1-2个单人房间，用于隔离病人。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。
3． ICU每病床使用面积不得少于15M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积不少于18M2。
4．配备足够的手卫生设施。医疗区域建议每2张床设置1个洗手池，单人房间应设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸等干手设施。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液)1套。
产房感染管理SOP
一、建筑布局
（一）布局流程
严格划分限制区、半限制区、污染区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。
（二）环境管理
1．产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。
2．产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。
3．产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。
4．拖把、抹布分区专用，设有标志。
5．湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
6．在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单位。
7．每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。
8．空调及空气消毒器过滤板、过滤网定期清洗，保持清洁。
9.窗帘定期清洗，保持清洁。
10.分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。
二、人员管理
1．严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。
2．凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。
3．患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。
4．待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。
5．私人物品不得带入分娩室内。
三、工作质量
（一）建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。
（二）无菌技术
1．接产前必须进行外科洗手。
2．保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。
3．严格执行无菌技术操作规程。
4．助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。
5．无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。
6．无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过24小时；无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4-6小时更换1次。
（三）消毒、灭菌
1．助产器械应等同手术器械按照规范清洗、包装、灭菌。
2．婴儿脐带结扎用品必需灭菌。
3．碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌2次。
4．血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。
5．氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保存备用。
6．剃毛刀应使用一次性用品。
（四）隔离技术
1．严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。
2．产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必须放入双层黄包塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。
3．接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。
4．脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。
（五）加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。
新生儿病房感染管理SOP
1．布局合理，应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间（区）、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。
2．严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。
3．新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。
4．进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩和帽子。
5．严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定，不得重复使用。
6．静脉输液现用现配。
7．新生儿病房环境：
(1)室内温度保持在22－26℃（足月新生儿22－26℃、早产儿24－28℃），湿度保持在55% -65%。
(2)每天开窗通风，保持空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。
采用层流净化系统或动态空气消毒器的，应每天检查设备的运行状况，定期对设备进行清洁、维护并记录。
(3)桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。
(4)地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫1次，保持清洁无尘。
(5)保暖箱与新生儿辐射台表面每日清洁，箱单一人一更换，床垫每周更换一次并暴晒或使用床单元消毒器消毒，有污染时随时更换。连续使用的暖箱每周彻底消毒，消毒后至少间隔15分钟方可安置新生儿入内。保暖箱内保湿用水每天更换无菌水。新生儿出箱后应将保暖箱移出病室，采用250mg/L含氯消毒剂进行终末消毒。
(6)床间距≥1米。
(7)遇特殊感染或传染性疾病新生儿应尽快转入定点医院，无定点医院的，收住新生儿隔离病室，与正常新生儿隔离，悬挂病室及床边隔离标识，物品专用，用后严格消毒。
(8)新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。
(9)工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。
(10)严格限制新生儿病房的探视，探视人员接触新生儿前后应洗手。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。
8．沐浴配奶管理
(1)应保持沐浴间清洁
(2)沐浴水温控制在38-41℃，防止烫伤。
(3)沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式。
(4)新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。
(5)与早产儿和体重<1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、压力灭菌后方可使用，普通新生儿被服类高温清洗。
(6)配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品应一用一清洗消毒，可采用热力消毒。奶具清洗间配置足够清洗水槽和冷热自来水。
血液透析中心（室）感染管理SOP
一、建筑布局：
布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
二、人员管理：
（一）医护人员的管理
1．工作人员进入血液净化室时应更衣、换鞋、戴帽子、操作时戴口罩。
2．严格执行《医务人员手卫生规范》。
3．严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。
4．每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。
5．加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。
（二）患者的管理
1．患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。
2．在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染患者透析在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。
3．对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。
三、工作环境及质量控制管理
（一）环境管理：
1．保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。
2．透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用500mg/L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换，做到每班清场。
（二）透析设备的使用管理
1．加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。
2．每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。
3．定期对透析用水、透析液等进行细菌学监测和内毒素检测。
4．禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规范》合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。
（三）水处理系统的维护与消毒：
水处理设备包括前处理、防渗机，前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等。
1．水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。水处理系统维护的主要包括：
①反渗机和供水管路的清洗、消毒；
②前处理的再生与更换；
③防渗膜的清洗与更换。
2．根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。
①沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。
②水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。
手术室感染管理SOP
一、布局流程
根据功能和消毒隔离要求区域划分为限制区、半限制区和非限制区，遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。
二、环境管理
1．手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
2．每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。
3．不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。
4．接送病人应用交换车，并保持清洁。
5．洁净手术室净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。
6．洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。
7．术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定
三、人员管理
1．手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。
2．患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。
3．除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。
4．实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格抗行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。
四、手术器械及物品的管理
1．所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。
2．无菌手术器械及物品管理
(1)手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。
(2)无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。
3．使用后器械清洗消毒管理
(1)使用后手术器械密闭送供应室统一处置。
(2)使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。
五、特殊感染手术处置要求
1．气性坏疽、朊毒体及其他突发事件原因不明等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。
2．手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。
3．手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。
4．尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。
5．手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯lOOOmg/L消毒剂擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。各种瓶、桶等用lOOOmg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟。
6．所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、帽子等。
7．负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。
8．非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭24小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用。
灭菌内镜清洗消毒灭菌感染管理SOP
一 、工作人员防护要求
1．穿好工作服，戴帽子，口罩。
2．穿戴好防渗透围裙，袖套，手套，必要时戴眼镜罩或防护面罩
二、灭菌内镜清洗灭菌流程
1．使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液，黏液，组织等残留物。（若特殊感染先消毒后清洗）。
2．拆开内镜各部件（可拆卸部分必须拆开）。
3．擦干内镜及各部件。
初洗
1．将擦洗干净的内镜及各部件完全浸泡在多酶清洗液中2-5分钟，并用注射器吸多酶洗液灌满各管道。
2．每清洗一条内镜必须更换多酶清洗液。
酶洗
超声
部件用超声清洗机清洗5-10分钟。（亦可多酶 超声一次完）成）成）。
1．用流水彻底清洗各部件，用软毛刷刷洗器械的轴节部，弯曲部及管腔内部，用高压水枪冲洗内镜管腔。
2．刷洗时注意避免划伤镜面。
3．检查部件：发现有锈渍黑斑的部件应做除锈处理；发现有残留污物的应重洗。
4．流动水或软水漂洗净，并擦干。
1．将部件完全浸入润滑剂中30秒。
2． 将部件取出烘干或用洁净棉布吸去多余润滑剂。
3．润滑剂的配制方法及浓度按说明书。
4．润滑剂更换按说明书。
5．包装后送灭菌。
1． 适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，首选压力蒸汽灭菌法。
2．按内镜说明书要求选择温度和时间。
6
1． 不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，可采用2%戊二醛浸泡≥10小时。
2． 采用2%戊二醛浸泡灭菌时，必须将消毒液灌满各管腔。
3． 采用2%戊二醛浸泡灭菌后的内镜，应使用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。
4．戊二醛浓度必须每天检测并记录，每周更换一次，浓度不合格应立即更换。
8
1． 不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，也可采用等离子体低温灭菌法。
2．灭菌器依照《消毒管理办法》索证，使用按说明书。
:
1． 不适于压力蒸汽灭菌的内镜及附件，还可采用其他内镜灭菌器灭菌。
2．灭菌器依照《消毒管理办法》索证。使用说明书。
三、灭菌内镜的储存
灭菌内镜使用后按上述内镜清洗流程进行清洗后保存。使用前需清洗灭菌后再使用。
四、注意事项
1．医疗机构使用的消毒剂、消毒器械以及其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
2、禁止使用非流动水清洗内镜。
五、内镜清洗消毒登记及监督管理
1．建立内镜灭菌的清洗灭菌登记。
2．定期对内镜消毒液进行浓度监测和生物学监测。
3．每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测。
消毒内镜的清洗消毒管理SOP
一、清洗消毒内镜时工作人员防护要求
1．穿工作服、戴帽子、口罩；
2．穿戴防水服或防渗透围裙、袖套、手套、戴防护面罩。
二、消毒内镜清洗消毒操作流程
（一）送洗
1．内镜使用后立即用清洁纱布擦拭内镜插入部，并反复送气、送水10秒钟；
2．关闭内镜图像处理机器电源；
3．盖上防水帽；
4．置于内镜存放盒或运送车送至清洗室清洗。
（二）测漏
1．内镜轻放于水槽内；
2．再次检查防水帽是否盖紧；
3．连接测漏器进行内镜测漏，在清洗消毒前确保内镜无渗漏。
（三）初洗
1．在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；
2．取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮进行清洗，高压水枪冲洗内镜各孔道；
3．用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道（吸引器管道分别从45度、90度刷洗），刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；
4．正确安装内镜清洗专用按钮，将全自动灌流器中的注液口与内镜口连接，轻触全自动灌流器的“启动”键，对内镜进行充分的清洗；
5．硬式内镜的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面；
6．清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。
（四）酶洗
1．根据多酶液的比例正确的配置；
2．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于多酶洗液，内镜进行全自动灌流；
3．硬式内镜拆卸后部件用超声清洗机清洗5 -10分钟；
4．每清洗一条内镜更换多酶洗液。
（五）次洗
1．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于次清洗槽内，内镜进行全自动灌流5分钟；
2．彻底冲洗硬式内镜各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗；
3．充分清洗内镜外表面及内腔，去除残留的多酶。
（六）消毒
1．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于消毒液中，内镜进行全自动灌流。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒；
2．硬式内镜全部浸入消毒液中，管腔内充分注入消毒液；
3．胃、肠镜、喉镜2%戊二醛消毒时间不少于10分钟；支气管镜消毒时间不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后消毒时间不少于45分钟；当日不再使用的内镜应当延长消毒时间至30分钟。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。
（七）末洗
1．更换手套；
2．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于末洗槽内，内镜进行全自动灌流；
3．卸下内镜清洗专用按钮及全自动灌流器；
4．硬式内镜消毒后，管腔用高压水枪彻底冲洗。
（八）干燥
1．将内镜及各类按钮置于内镜干燥台，用高压气枪干燥各孔道：
2．内镜镜身用酒精纱布擦干；
3．每日诊疗结束用75%酒精或洁净空气吹气干燥。
（九）备用
1．每日诊疗结束将干燥后的软式内镜储存于专用洁净柜或镜房内，垂直自然悬挂；硬式内镜储存于专用容器内；
2．每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。
（十）附件清洗与消毒
内镜附件（活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等）使用后，按上述程序随内镜清洗消毒流程进行初洗—加酶超声—漂洗—干燥—按要求包装—消毒或灭菌—备用。
三、软式内镜清洗消毒机操作步骤
按《规范》索证，使用按说明书。程序应具备：
机器自检—预清洗—酶洗—漂洗—消毒—漂洗—酒精注入—干燥。
四、内镜清洗消毒设施及储存设施消毒
吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒：每日诊疗结束用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟，消毒后用无菌流动水彻底冲洗干净，刷洗干净、干燥备用。
清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽：每日诊疗结束经充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房：每日保持清洁干燥。
五、内镜清洗与消毒注意事项
1．医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；
2．内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制；
3．禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
六、内镜清洗消毒登记及监督管理
1．内镜清洗消毒每日必须做好登记工作，登记内容包括：日期、病人姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作人员签名等事项；
2．医院感染管理科定期对内镜消毒液、消毒后内镜及附件进行生物学监测，并对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理。
ICU医院感染目标性监测SOP
一、监测对象
被监测患者必须是住进ICU满48h的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。
二、监测方法
(一)前期准备工作：监测开始前向微生物室、ICU主任说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对ICU医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。
（二）医院感染监测方法：
1．医院感染专职人员每日到ICU跟踪观察，具体观察：工作人员操作情况，同时观察使用某些高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。
2. 医院感染病例发现方法：ICU医生观察每位ICU监测患者（患者转出后由医院感染专职人员继续跟踪调查48小时），重点关注留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，对发生医院感染的患者做出诊断。并在此基础上做好以下表格的登记工作。
① ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”（见附件1）。
② 每周一次根据“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”（见附件3）对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表” （见附件4）
3．ICU护士每日晨8时（或统一规定一时间））登记“ICU患者日志”（见附件2）；密切观察患者病情变化。
4．ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。
5．院感染专职人员每天或每周检查“ICU患者日志”（见附件2）登记情况，避免遗漏。
6．院感染专职人员负责监测资料的整理、汇总及分析
（三）数据资料的整理、汇总及分析应由专责人员负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每3个月对监测指标进行汇总小结，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。
汇总分析应包括如下监测数据指标：
⑴ 器械使用率：
E
尿道插管患者日数
FG尿道插管应用率(‰) = × 1000
累计患者住院日数
I
使用呼吸机日数
JK动静脉插管应用率(‰) = ×1000
累计患者住院日数
L
使用呼吸机日数
MN呼吸机应用率(‰) = ×1000
累计患者住院日数
O
总器械应用日数
PQ总器械应用率(‰) = ×1000
累计患者住院日数
2．床日感染率与器械相关感染率：
R
感染患者数(感染患者例次数)
ST患者日感染率(‰) = ×1000
累计患者住院日数
U
尿道插管患者中泌尿道感染人数
VW尿道插管相关泌尿道发病率(‰) = ×1000
累计患者尿道插管日数
X
动静脉插管患者中血流感染人数
YZ动静脉插管相管血流发病率(‰) = ×1000
累计患者动静脉插管日数
[
使用呼吸机患者中肺炎人数
]呼吸机相关肺炎发病率(‰) = ×1000
累计患者使用呼吸机日数
3．以处于危险因素中患者数计算感染率：
_
感染患者数(或感染例次数)
`a病例感染率(％) = ×1000
处在危险中的患者数
4．平均住院时间：平均住院时间代表感染危险性。
b
ICU患者总住院日数
cd平均住院时间 =
当月新进ICU患者数 (当月第1天患者数—下月第l天患者数)/2
5． 感染率的调整：
根据ICU患者病情进行感染率调正后，方能进行不同ICU间感染率的比较。
每月分4次(每周一次，时间相对固定)，对当时住在ICU的患者按“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”(见附件3)进行临床病情等级评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D、E)的患者数。在评定时，按当时患者的病情进行评定，与过去的情况以及将来可能出现的情况无关，并非所有被监测的患者均受到评定，为了方便，每月定为4周。将评定结果记入“ICU月报表”中，然后计算被监测ICU患者的平均病情严重程度。
e
每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值
f平均病情严重程度(分) =
g
每周参加评定的ICU患者总数
h
ICU感染率
ij调整感染率 =
平均病情严重程度
（四）监测信息资料比较及反馈
1．将ICU患者的调正感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法。
2．及时反馈监测资料：每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。
3． 根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果。
手术部位感染目标性检测SOP
一、监测目的
l．监测外科手术部位感染率及外科手术医生感染专率；
2．建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；
3．评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。
二、监测对象及手术类型的选择
外科各类择期和急诊手术。各医院可根据本单位情况选择，实际床位数小于500、500～999、大于999的医院，每月监测的手术台数建议分别达到50台、100台、200台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。
三、监测指标
手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。
四、监测方法
(一)监测开始前对手术室及相关科室的负责人说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。
(二)调查与登记
1．医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“手术切口调查表”。
2．监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和体温单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。
3．巡视手术患者，与医生约定换药时间，或参与科室查房了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。
4．医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患妻术后发热是否>38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。
5．填写手术部位感染监测表。手术部位感染监测表见附表l；手术操作名称及代码见附表2；根据ASA(美国麻醉医生协会)病情分级可将病情分为I、II、III、Iv、V级，ASA评分见附表3。(备注：各医院可根据实际使用的统计软件决定监测登记表内容)
6．每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时告知一旦切口出现异常，及时与感染控制组联系。无植入物手术患者术后追踪30天，有植入物者术后追踪一年。患者出院后完善登记资料，并汇总统计。
五、相关指标的计算
(一)手术部位感染率
m观察期间内某种手术患者的手术部位感染数 n X 100%
o手术部位感染率p=
观察期间内某种手术患者数
(二)各类手术切口感染专率
观察期间某类手术切口感染患者数
q某类手术切口感染率= χ100%
观察期间某类手术患者总数
(三)不同危险指数手术部位感染率
指定手术一定危险指数患者的手术部位感染数
s感染率= χ100%
指定手术一定危险指数患者的手术数
(四)外科手术医生感染专率的计算与调整
由于每位手术医生手术患者的医院感染的危险因素不同，这些危险因素影响感染的概率，因此必须进行危险因素调整后才能进行相互间的比较，进行危险因索调整时主要考虑手术患者的状态(ASA评分)、手术时间的长短及切口类型，手术患者危险因素的评分标准见附表4。
1． 外科手术医生感染专率
某医生在该时期手术部位感染患者数
t某外科手术医生感染几率= χ100%
某医生在某时期时行的手术患者数
2．不同危险指数等级的外科医生感染专率
①危险指数等级的外科医生感染及专率（%）
某医生对某危险指数等级患者手术的感染例数
uv危险指数等级医生感染专率（%）= χ100%
某医生对某危险指数等级患者手术例数
∑危险指数等级χ手术例数
w②平均危险指数等级=
手术例数总和
某医生的感染专率
x③医生调整感染专率（%）=
某医生的平均危险指数等级
六、数据的整理、分析、比较及反馈
1．专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。
2．如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法)，并采取改善措施。
3．每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。
4．各医院可与湖南省或全国医院监控网数据进行比较，评价自己的工作成效，并确定下一步工作目标。
附表1：
医院感染病例登记表
感染科别： 登记日期： 年 月 日 调查者：
病人基本情况
病人编码： 病历号： 病人姓名： 性别：男□、女□
年 龄： 岁 月 天 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 床位号：
疾病转归：治愈□、好转□、无变化□、变化□、死亡□ 与死亡关系：直接□、间接□、无关□
感染性疾病病程： 诊断依据：
出院诊断：
{
感染有关因素
ICU:是□、否□ ICU科别:内科□、外科□ 手术:是□、否□
手术名称
急诊
手术
手术开
始时间
手术结
束时间
手术
医生
麻醉
方法
切口
类型
愈合
情况
是/否
甲/乙/丙
1．手术时间录入格式：yyyy年mm月dd日hh时mm分ss秒
2．麻醉方法：1.全麻、2.复合麻醉、3.硬膜外麻、4.其它、5.无
3．切口类型：1.清洁、2.清洁污染、3. 污染；
4．感染部位: 1.表浅切口、2. 深部切口、3. 器官/腔隙
易感因素：糖尿病□、免疫抑制剂□、激素□、化疗□、癌症□、血液病□、肝硬化□、肾病□、营养不良□、高龄>75岁□、新生儿□、免疫功能低下□、昏迷□、长期卧床□、透析□、抗菌药物大量应用□、其它□
~
感染部位
感染日期
感染诊断
侵害性操作
注:
感染部位：1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.胸膜腔 4.泌尿道 5.胃肠道 6.病毒性肝炎 7腹腔内组织
8.表浅切口 9. 深度切口 10.器官腔隙 11.细菌性脑膜炎 12.血管相关性 13.菌血症/败血症 14.皮肤软组织15.骨关节 16.生殖道 17.心血管系统 18.中枢神经系统 19.口腔 20.其他
侵害性操作: 1. 胸膜腔插管 2. 动静脉插管 3.有创人工呼吸 4.内窥镜 5.气管内全麻 6.气管切开 7.血液透析 8.心脏起搏器 9.异物植入 10.静脉穿刺 11.引流 12.静脉高营养 13.备皮 14.胃肠道置管 15.胸腹腔穿刺 16.其他
病原学检查：是□、否□
标本
感染部位
送检日期
检验方法
病原菌抗菌药物药敏试验
年 月 日
镜检/培养/血清学
是/否
注：
标本名称：1.痰 2.血液 3.尿 4.便 5.骨髓 6.伤口分泌物 8.穿刺液 9.胆汁 10.引流液 11.胸水 12.腹水 13.脑脊液 14.眼分泌物 15.组织活检 16.咽分泌物 17.其他。感染部位：参见《感染有关因素》部分
病原体
抗菌药物名称
药敏结果
敏感/不敏感
敏感/不敏感
标本
病原体
药敏结果
有/无
外科手术部位医院感染监测
手术名称及代码
手术名称 内容 手术操作代码
胆囊切除术 仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹 5l.2201，51.2202
腔镜操作
胆囊、胆管手术 胆管，胆囊和胆管手术，不包括单纯的 51.0301，51.4101—51.
胆囊切除术 4902， 51.301—51.6301,
51.6901-51.7904，51.9101-51.9601
结肠、直肠 大肠的切除术 45.4101-45.4107，45.7201-45.8003，
切除术 48.5001, 48.620l一48.690l
阑尾切除术 阑尾切除术,不包括其他手术操作时 47.0，47.2，47.9-47.99
附带切除阑尾
疝手术 腹股沟疝、股疝、脐疝或腹前壁疝修补术， 53.0-53.59
不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。
子宫切除术 经腹的子宫切除，伴或不伴输卵管或 68.3001一68.3005,
卵巢切除 68.4001-68.4002,68.6001 68.6002
剖宫产术 宫产术 74.0001—74.2001,74.4001,74.9901
乳房切除术 乳房组织的切除或破坏术，包括根治术， 85.2101-85.2301,85.3101-85.4701
修复术区段切除
全髋关节置换术 全髋关节置换术 81.5901
注：子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切除的手术，在ICD一9手术代码中子宫全切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为65 3000，65 4000，65．600l，
未列八本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是4位代码，因不能从4位代码中区分出
6位码的手术(否则将导致归类错误)，故在涉及到此3种手术时，请归类到此表中子宫切除术类似
手术代码中。
附表3：
ASA病情估计估计分级表
分级 分值 标准
Ⅰ级 1 正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好的腹股沟疝。
II级 2 有轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。
III级 3 有严重的周身疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。
IV级 4 有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。
V级 5 病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉瘤破裂等。
手术患者危险因素的评分标准
危险因素 评分标准
手术时间（h） <=75百分位 0
>75百分位 1
切口清洁度 清洁、清洁-污染 0
污染 1
ASA评分 I，II 0
III、IV、V 1
外科手术部位感染（SSI）监测流程
目标监测手术后人群
登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单
手术后医院感染监控专职人员去病房填写手术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况
找到病原菌
实验室诊断
标本采样(涂片,培养)
发热T＞38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液脓血渗透；提前在线引流；术后24小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感染。（临床诊断）
未找到病原菌
术后随访30天（有植入物者手术随访1年）
¡¢¤¦¨©ª«¬®°²³´µ·¸¹º»½¾ÀÁÃÅÆÇÈÉÊÌ
随访结果
住院期间无感染症状
£
涂片白细胞－
¥
阳性
§
随访结果
¯
确诊感染
±
图 篇 白细胞＋
¶
到医院就诊
¼
无切口感染
¿
阴性
Â
怀疑感染
Ä
医院感染监控专职人员与
临床医生根据结果进行判断
Ë
完善记录、汇总资料、反馈信息、
提出整改、进行评价
病区环境清洁消毒SOP
一、空气
1．开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；
2．不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记），并正确估算仪器的数量，并必要时行效果评价；
3．不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。
二、墙面、门窗和地面
（一）墙面和门窗
1．应保持无尘和清洁。
2．通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用lOOOmg/L含氯消毒剂擦拭；
3．各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置；
（二）地面
1．所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2：
2．不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。
3．地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；
三、医疗与生活物品
（一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表画如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦1次。
（二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用热力消毒900C 1分钟或500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟。
（三）病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。
（四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。
1．物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。
2．每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。
四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75%酒精擦拭。
注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。
医院常用物品清洗消毒SOP
一、手术器械及其相关物品
（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机清洗；
（二）灭菌：压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2%戊二醛溶液浸泡10小时，（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）。
注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌
二、病区常用物品
（一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌：
（二）杯钳罐：用后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次；干式保存则每4-6小时更换、有污染时随时更换；建议上午使用杯钳罐，下午使用单包装持物钳。
（三）体温表集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。
1．清洗：流动水清洗擦干
2．消毒：含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净，纱布擦干；使用甩表机的可在甩表后浸泡消毒，浓度方法同上。冷开水、消毒液每日更换
（四）各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌；每周灭菌2次
（五）吸引瓶、引流瓶：
1．清洗：流动水冲洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果）
2．消毒：热力消毒900C 5分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干
（六）餐具
1．清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净
2．消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟
（七）痰盂、便器：
1．清洗：流动水冲洗、晾干
2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒900C 3分钟
（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）：
1．清洗：流动水清洗、干燥
2．消毒：自动清洗消毒机900C 5分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，流动水冲洗；
注：螺纹管、湿化瓶无明显污染时每病人更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。
（九）气管内套管：
1．清洗：流动水清洗、干燥
2．消毒：自动清洗消毒机900C 5分钟或煮沸消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或洗必酞醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。
（十）止血带：
1．清洗：流动水清洗、擦干
2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭
（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单：
1．流动水清洗、晾干；
2．必要时用含氯消毒液250mg/L擦拭
（十二）血压计、袖带、听诊器袖带：
1．清洗、晾干；
2．血压计及听诊器必要时用75%乙醇或250mg/L含氯消毒液擦拭
三、麻醉用具处置
（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。
（二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒（900C 5分钟）或压力灭菌。
（三）呼吸囊：用清水洗净晾干备用。
（四）硅橡胶螺纹管：
1．上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。
2．流动水清洗后经氧化电位水或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。
（五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。
注：消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明使用，并定期维护。
口腔诊疗器械清洗、消毒（SOP）
一、口腔科手机清洗消毒：
（一）预处理：
1．牙科手机应做到“一人一用一灭菌”。每次治疗结束后及时踩脚闸冲洗手机管腔30秒，减少回吸污染。
2．若不能立即清洗，可冲洗后放入密闭容器内。
（二）回收清洗：
1、由消毒供应人员回收使用过的手机，采用手工刷洗或自动清洗机清洗；
2、污染严重时使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；
3、若不能及时清洗时，可暂存在有水的容器内，防止污染之血液或唾液干燥。
（三）注油润滑：清洗后的手机用软布擦干，注入适量专用润滑剂。
（四）包装：用软布将清洗注油后的手机擦拭干净，采用专用纸塑复合包装袋包装，严密封口，包装袋外注明灭菌日期与失效日期。
（五）灭菌：采用压力蒸汽灭菌或快速卡式压力蒸汽灭菌。
二、口腔科小器械清洗消毒：
（一）预处理：
口腔科医生将使用过的车针、扩大针、拔髓针、根管锉、砂石磨头等小器械上的根管糊剂等物去除后放入综合治疗台上的不锈钢小杯内，做好污染物品标志。
（二）回收清洗：
1、消毒供应人员将小器械盒连同不锈钢小杯一起回收，集中进行处理；
2、超声波清洗：不锈钢杯连同小器械经自来水初步冲洗以去除大的污物，然后放入超声清洗器加酶清洗，清洗时间20分钟，清洗温度为40℃。
3、清洗完毕，用软化水彻底冲净，用软布擦干，将小器械分类、对号排入器械盒内，打开盒盖，连同不锈钢杯盛装入托盘内。
（三）灭菌：托盘连同小器械盒、不锈钢杯放入灭菌器进行压力蒸汽灭菌；灭菌完毕，待冷却后关上盒盖。
三、口腔科其它诊疗器械清洗消毒：
（一）拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等高度危险性口腔诊疗器械：
1、预处理：使用后冲去血液，湿放在容器中；
2、回收清洗：由消毒供应人员回收，采用手工刷洗擦干或自动清洗机清洗；
3、灭菌：压力蒸汽灭菌。
（二）口镜、探针、牙科镊子、印模托盘等中度危险性口腔检查器械使用一次性无菌物品。
（三）修复、正畸模型可以采用紫外线消毒或消毒剂喷洒。
（四）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、用含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染应随时清洁、消毒，每次诊疗前后管路出水30秒。
植入物及租借手术器械清洗消毒sop
在手术中使用的植入物（未经工业灭菌的）及租借手术器械，必须经过供应室规范处置；
植入物及租借手术器械应在术前一天，至少术前8小时送达手术室；
手术室专人清点交接；
按照手术器械清洗；
按照规定包装后进行灭菌；
每天集中有植入物及租借物手术器械在同一灭菌器内进行灭菌；大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间；
对有植入物的灭菌过程进行快速生物学监测；合格后放行。
对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。
注：植入物是指出于治疗或诊断目的永久性或暂时性放入人体的有源或无源的医疗用品。常见的有骨科内固定、人工关节等。植入物通常经工业灭菌，但仍有少数需要使用单位进行灭菌处理。
租借手术器械是指厂家提供手术器械。这类情况常发生在各种骨科手术中，由于植入物的不同，需要使用不同厂家的手术器械。同时，由于专用手术器械价格昂贵，常由厂家提供一套器械在多家医院使用。
新生儿用品清洗消毒SOP
一、配奶间及用品
（一）保持室内空气清新，每天定时开窗通风。必要时采用空气消毒。
（二）每天对存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜及配奶操作台清洁一次，地面每天湿式清扫，如有污染及时擦拭。
（三）奶粉在有效期内使用，保存在清洁干燥处。开启后注明启用时间，密闭保存，保存时间按照说明书要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。
四）哺乳用品清洗消毒
1．洗手。
2．取下奶嘴，将剩余奶液倒净。
3．在流动水下用手揉搓清洗奶嘴，用专用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。视情况适量使用专用洗涤剂清洗以祛除油渍或更换新奶瓶及配奶容器。
4．流动水冲洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。
5．奶嘴、配奶容器清净后煮沸20分钟，沥干水分，保存备用，不超过24小时；奶瓶送供应室压力蒸汽灭菌。
（五）奶具清洗间
1．保持环境清洁，每天对地面、操作台面进行湿式清洁擦拭，保持操作台干燥。
2．每次清洗奶具后对水槽、清洗刷进行清洁；抹布每次清洗，无污渍。
二、洗澡间及用品
（一）洗澡间每天开窗通风，保持空气新鲜。
（二）婴儿洗澡池、水笼头、婴儿体重秤、打包台、窗台等所有台面应保持清洁；污染时及时消毒擦拭。
（三）沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴结束将水排空，冲洗管路，清洗喷头，刷洗洗澡池并用消毒液（250mg/L含氯消毒剂）擦拭，婴儿洗澡池必须专用，用后尽量保持燥。
（四）洗澡间的地面每天湿式清扫，有污染时及时消毒
（五）洗澡间的所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消毒。
（六）婴儿洗澡全过程中洗澡巾、洗澡垫必须一人一用一更换；沐浴后新生儿洗澡台必须保持清洁。沐浴前后的新生儿应分开放置。
（七）与新生儿接触的毛衫、被服等布类应清洗高温清洗后方可使用；与体重<1000g的新生儿接触的毛衫、被服必须经压力灭菌后方可使用；换下的尿不湿及脏毛衫要分类放在固定的桶或袋子内。
（八）特殊感染婴儿应在隔离洗澡池沐浴，如无隔离洗澡池则与其他正常婴儿分时段洗澡，用品洗后严格消毒（1000mg/L含氯消毒剂擦拭）。
三、清洁用具，包括拖把、抹布等，必须分区使用，并有明显标记。
手 卫 生 SOP
一、手卫生设施
（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。
（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。
（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。
（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。
二、卫生洗手
（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。
（二）洗手指征
1．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
2．直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；
3．戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；
4．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5．处理药物及配餐前；
6．手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；
（三）洗手方法
1．湿手：用水打湿双手；
2．涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；
3．揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图
4．冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；
5．干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。
6．护肤：适量护肤用品护手。
六步洗手法
(1)掌心对掌心搓揉
(3)手指交叉，掌心对掌心搓揉
Ý
(4)双手互握搓揉手指
ß
(5)拇指在掌中搓揉
á
(6)指尖在掌心中搓揉
(2)手指交叉，掌心对手背搓揉
三、卫生手消毒
（一）消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂
（二）消毒指征
1．检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2．出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；
3．需双手保持较长时间抗菌活性时；
4．为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。
5．接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
6．双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后：
（三）消毒方法
1．取2-3ml的速干手消毒剂于掌心；
2．涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒；
3．揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；
4．符合上述消毒原则每5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。
四、外科手消毒
（一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟
（二）外科手消毒原则：
1．先洗手、后消毒；
2．进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；
3．手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。
（三）外科手清洗、消毒方法
1．洗手方法
①洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；
②取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；
③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
④使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
2．消毒方法
取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒二遍。（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。）
（四）注意事项
1．在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；
2．洗手与手消毒双手相互揉搓要充分；
3．术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；
4．用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
医务人员职业暴露预防及处理SOP
一、职业暴露的预防
1．医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
2．禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。
3．手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员
4．使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。
5．医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。
6．在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
7．处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸人到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。
8．所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。
二、职业暴露后的处理流程
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不需要注射疫苗或HBIG
ç
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
é
皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
í
24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
ï
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
ñ
24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
ù
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV
ü
医务人员预防注射长效青霉素
þ
暴露后三个月追踪TP
ā
继续追踪肝功能
Ą
医务人员抽血检查Auti-HIV可先服用双汰芝
Ć
暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪
Č
被针头或锐器刺伤时
Ď
1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
Đ
2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
ĕ
向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表
ė
核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体
ę
Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP
ě
病人HIV( )
ĝ
病人HBV Mark阳性
ğ
病人Anti-HCV( )
ġ
病人TP（ ）
（活动期）
ģ
医务人员HbsAg( )
或Anti-HBs
( )
ĥ
医务人员HbsAg
(-)
Anti-HBs(-)未注射疫苗
ħ
医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)已完成疫苗注射未产生
ĩ
医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)正接受疫苗注射未产生
ī
医务人员AntiHCV( )
ĭ
医务人员Anti-HCV
如发现阳性及时治疗
医院感染暴发事件报告及处置SOP
一、医院感染暴发的报告
1．出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。
2．经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。
①5例以上疑似医院感染暴发。
②3例以上医院感染暴发。
3．当地卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。
4．省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。
①5例以上医院感染暴发。
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
5．发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。
①10例以上的医院感染暴发事件。
②发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。
③可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
二、医院感染暴发的处置预案
1．临床科室发现3例或3例以上相同感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应及时上报感染管理科。
2．医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查．在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。
3．查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。
4．制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、医院感染暴发的具体调查步骤
1．成立调查小组
调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等。
2．对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查。
3．进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在。
4．调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素。
5．根据调查情况，制定临时控制措施。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其他患者等。必要时可采用停止手术或关闭病房等措施。
6．根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告。
7．调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告。
注：
医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发传播方式：共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。
医疗废物管理SOP
一、分类收集
1．各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称。
2．将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。
3．医疗废物达到3/4满时，应有效封口。
4．病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先消毒，再按感染性废物处理。
5．隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封。
二、运送
1．运送医疗废物人员在运送时，应穿戴防护用品（防护服、防护鞋、口罩帽子、手套）。
2．运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。
3．运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4．运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。
5．运送结束，及时清洁消毒运送工具。
三、暂存、登记
1．各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏；易于清洁消毒。
2．医疗废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。
非专业人员不得接触。
3．病理性废物应低温贮存或防腐保存。遇有手术切除的残肢时由殡仪馆火化，或作为病理性废物收集。
4．医疗废物在暂存地存放不得超过2天。
5．医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。
6．产生和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存3年。
四、处置
1．医疗废物应由县级人民政府环保部门许可的医疗废物处置单位进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。
医院内肺炎( HAP/VAP)预防与控制SOP
一、医院内肺炎的预防措施
1．将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风。
2．对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。
3．限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。
4．安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。
5．绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。
6．慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。
7．病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。
8．对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
9．指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
10．对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。
11．气管内导管6 -8小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。
12．对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。
13．做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病入使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。
二、呼吸机相关肺炎的预防措施
1．如无禁忌证，应将床头抬高300-450，以减少胃液反流和误吸的发生。
2．建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。
3．严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。
4．呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换；
5．冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
6．对于人工气道／机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。
7．不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP。
8．尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H：受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。
9．鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。
10．医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件的消毒。
三、其他预防措施
1．定期对医护人员进行相关培训；
2．定期公布医院内肺炎的发生率。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识Ŕ、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落
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