临床辅助决策管理平台（临床辅助决策支持系统）

（一）项目建设目标

在医院现有信息化建设基础上，将临床辅助决策系统与医院临床应用系统（主要为住院医护EMR系统、CPOE系统、门诊一体化EMR系统）进行整合，与临床医护人员日常医疗工作流程深度融合，实现临床从诊前、诊中到诊后涵盖诊断、病历/护理文书、医嘱下达、报告解读等的临床操作与智能辅助决策的一体化应用。

临床辅助决策管理平台

（二）项目建设总体要求

1. 系统建立必须符合业界的统一标准，遵循HL7 RIM CDA, HL7数据交换、ICD-9、ICD-10、SNOMED、IHE等规范和标准，以及与信息相关的国家标准和规范；
2. 系统应遵循卫健委颁发的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）

（2018年版）》文件；

1. 系统产品本身必须是稳定和可靠的，能保证医院临床业务不受影响，系统本身得到市场和用户的长期认可；
2. 系统必须有完善的权限管理和安全控制机制：
3. 必须在设计上保护用户身份的安全，实现功能权限和数据权限控制以及数据的加密，保证客户端与服务器以及服务器之间的数据传输安全、关键数据的存储安全；
4. 系统能够动态地根据时间和空间的变化，改变不同医生的授权；
5. 可设置多种操作权限，并可将权限分配给不同的角色和用户；
6. 系统实施过程中有专人现场进行技术支持，系统出现问题时能够第一时间提供技术支持，技术支持响应速度快。

（三）项目建设技术要求

#1.技术架构：临床决策支持系统软件应采用C/S/S或B/S结构体系；

1. 采用的技术路线和主要技术应是目前卫生信息系统已经使用的成熟的技术，所采用

的标准应满足支持目前和将来可能出现的国家或行业标准；

1. 系统的模块化程度要高，对不同业务流程和管理方式的适应能力要强，软件维护方便，应满足应用软件的配置管理需求，具有完善的应用软件功能配置、修改、维护能力；
2. 有后续长期稳定的开发能力，满足医疗发展的需要；

（四）详细建设内容要求

1. 基本要求

• 支持与住院电子病历系统、住院电子医嘱系统、门诊电子病历系统集成整合，为医务人员及时地、准确地提供医疗相关信息，有效地支持临床决策工作；提供临床辅助决策引擎或功能模块，通过与电子病历系统整合实现临床辅助决策的应用，要求实现页面的无缝整合，能够做到基于医院结构化电子病历实现各种辅助决策；支持基于临床诊疗指南、医疗学科知识、医疗文献，以及患者临床数据分析，为临床医生提供患者疾病诊断建议以及治疗计划，同时提供诊断鉴别依据、治疗计划依据以及相关文献资料。支持为医务人员、医院管理者、患者提供临床知识服务，知识内容包括：临床诊疗指南、临床路径、医药知识、检查检验以及手术操作知识，还有外部最新的期刊文献。需配套标准的字典规范，并提供统一的规则库，与医院实际字典进行规范映射， 实现系统的快速上线。

1. 临床知识库

• 提供具有国家权威性的全院型应用知识库，可形成专项的疾病辅助诊疗知识库；在临床诊疗过程中，提供常见病种的知识详情查询功能，包括疾病概述、临床表现、病理详情、注意事项、处置建议、用药建议、检查建议、患者指导的详细内容；提供常见疾病、专科的最新指南和文献以及权威期刊发表内容的查看功能；提供药品说明书查看功能；提供检验知识库查看功能，包含通用名、项目介绍、检验样本、注意事项；提供检查知识库查看功能，包含通用名、指标介绍、正常区间、注意事项；支持将知识库内容（文献、指南）有关内容一键回写至病历中；提供知识库检索功能，可输入任意临床医学关键字进行搜索数据中心的相关信息；提供系统知识库、文献/指南支持及时更新功能。

1. 辅助诊断

• 支持与住院、门诊电子病历系统的无缝整合，实现基于临床各应用场景的智能辅助诊断决策应用；可基于主诉、病史、体格检查及检验结果推荐最相关的疾病（包括概率）、症状及体征；支持将推荐的辅助诊断按照诊断结果的TOP值由高到低排列；

#3.4提供辅助诊断的高亮标识功能，对与推荐疾病相吻合的症状和体征信息可进行特殊颜色标识；（提供系统截图加盖单位公章）

• 需根据症状、诊断、治疗三个维度，推荐与当前描述情况相似的病例，为医生提供诊断、治疗的佐证；提供强大的知识库，可基于辅助诊断提示的内容进行疾病详情查询，以便提升临床医生的专业技能。

1. 鉴别诊断

• 支持根据主诉、病史中的相关信息，对初诊诊断进行进一步鉴别分析，引导医生进一步确认是否有其他可能性；支持根据患者临床表现（包括主诉、现病史、既往史、辅助检验检查信息），推荐与患者诊断相似的诊断结果，即鉴别诊断，并能够按相似度由高到低排列；支持对鉴别诊断设定特定的应用场景，实现与医生诊疗工作的同步辅助决策；支持在初步诊断、入院诊断类别中对已下达的诊断进行鉴别诊断的推荐提醒；

#4.5支持在首次病程记录中填写鉴别诊断内容时，根据病历内容自动触发鉴别诊断提醒；（提供系统截图加盖单位公章）

4.6提供鉴别诊断的疾病内容查看功能，协助医生进一步查询疾病详情，辅助临床诊疗。

1. 推荐治疗方案

• 支持根据患者当前的诊断、主诉、现病史、既往史、用药情况、检验检查结果， 结合最新的指南推荐适宜的治疗方案；支持根据患者症状、诊断推荐进一步的检验、检查诊疗方案，并给出对应的理由；支持根据个人基本信息（现病史、过敏史）、症状、诊断病因推荐合理的用药， 并给出对应的理由，辅助医生更好地决策；

#5.4支持在填写首次病程记录时，根据病历内容智能触发诊疗方案。（提供系统截图加盖单位公章）

1. 辅助用药

• 支持用药合理性审查规则维护与管理；

1. 支持不同药品互斥审查规则，针对同时下达或者患者在用互斥药品期间给予预警提示；
2. 支持重复用药审查规则，针对特定药品在特定时段内重复用药给予预警提示；
3. 支持药品极量控制规则，针对特定药品单次极量、一天极量以及可超量范围给予预警提示；
4. 支持药品给药途径控制规则，针对药品错误使用途径给予预警提示；
5. 支持药品与检查项目审查规则，针对患者特定时段内做过特定检查相冲突的药品给予预警提示；
6. 支持药品与检验项目审查规则，针对患者特定时段内做过特定检验、出具的检验异常报告结果相冲突的药品给予预警提示；
7. 支持药品与诊断审查规则，针对患者已下达诊断相冲突的药品给予预警提示；
8. 支持药品与性别审查规则，针对患者性别相冲突的药品给予预警提示。

• 支持门诊处方合理用药判断：具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示；支持病房医嘱合理用药判断：下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示。

1. 辅助检验

• 提供检验项目静态知识库维护与管理功能：

1. 针对病房检验申请：下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等；
2. 针对病房检验报告：查看检验报告时，可获得项目说明；
3. 针对门诊检验申请：下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息；
4. 针对门诊检验报告：查看检验报告时，可获得项目说明。

• 支持检验申请合理性审查规则维护与管理：

1. 支持检验与性别审查规则，针对患者性别相冲突的检验项目给予预警提示；
2. 支持检验与诊断审查规则，针对患者已下达诊断相冲突的检验项目给予预警提示；
3. 支持检验与历史检验审查规则，针对特定时段内已经下达过的检验申请或者完成的检验申请结果正常的给予重复下达提示；
4. 支持检验与年龄审查规则，针对特定年龄段相冲突的检验项目给予预警提示。

• 支持病房检验申请合理性判断：下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对病人性别、诊断、以往检验申请与结果等进行申请合理性自动审核并针对问题申请给出提示；支持门诊检验申请合理性判断：能够针对病人性别、诊断、以往检验申请与结果等进行申请合理性自动审核并针对问题申请给出提示；提供检验报告解读功能：可结合患者年龄、性别、诊断、症状内容，对检验报告内容进行进一步解读，同时给出对应的智能提示或临床引用信息。

1. 辅助检查

• 提供检查项目静态知识库维护与管理功能：

1. 针对病房检查申请：下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等；
2. 针对病房检查报告：查看检查报告时，能够按照项目查看说明等；
3. 针对门诊检查申请：下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能；
4. 针对门诊检查报告：查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息。

• 支持检查申请合理性审查规则维护与管理：

1. 支持检查与性别审查规则，针对患者性别相冲突的检查项目给予预警提示；
2. 支持检查与诊断审查规则，针对患者已下达诊断相冲突的检查项目给予预警提示；
3. 支持检查与历史检验审查规则，针对特定时段内已经下达过的检查申请给予重复下达提示；
4. 支持不同检查项目互斥规则，针对同时下达的相互冲突的检查项目给予预警提示；
5. 支持检查与年龄审查规则，针对特定年龄段相冲突的检查项目给予预警提示。

• 支持病房检查申请合理性判断：下达申请医嘱时，能够针对病人性别、诊断、以

往检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示；

• 支持门诊检查申请合理性判断：下达申请时，能够针对病人性别、诊断、以往检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示；提供检查报告解读功能：可结合患者年龄、性别、诊断、症状内容，对检查报告内容进行解读，同时给出对应的智能提示或临床引用信息。

1. 辅助治疗

• 支持治疗项目合理性审查规则维护与管理：

1. 支持治疗与性别审查规则，针对患者性别相冲突的治疗项目给予预警提示；
2. 支持治疗与诊断审查规则，针对患者已下达诊断相冲突的治疗项目给予预警提示；
3. 支持治疗与生命体征审查规则，针对患者异常生命体征相冲突的治疗给予重复下达提示；
4. 支持治疗与年龄审查规则，针对患者年龄冲突的治疗项目给予预警提示。
5. 驾驶舱

• 提供驾驶舱的数据分析总览功能，可查阅全院各院区各科室，对应的临床辅助决策应用的可视化数据结果；提供知识库查询专项分析功能，可查阅全院各院区各科室对应的知识库查阅情况；提供用药合理性分析功能，支持针对辅助用药的结果进行可视化数据分析；提供检验合理性分析，支持针对辅助检验的结果进行可视化数据分析；提供检查合理性分析，支持针对辅助检查的结果进行可视化数据分析；提供治疗项目合理性分析，支持针对辅助治疗的结果进行可视化数据分析。

1. 接口

• 与住院电子病历系统对接：

1. 实现无缝整合电子病历，实现辅助窗口嵌入；
2. 实现应用场景驱动辅助决策；
3. 实现辅助决策内容直接引用至病历文书；

• 与住院电子医嘱系统对接：

1. 与检验申请无缝整合，实现检验申请时实时校验；
2. 与检查申请无缝整合，实现检查申请时实时校验；
3. 与治疗项目无缝整合，实现治疗申请时实时校验；
4. 与药品医嘱无缝整合，实现药品医嘱下达时实时校验。

• 与门诊电子病历系统对接：

1. 无缝整合门诊电子病历，实现辅助窗口嵌入；
2. 实现应用场景驱动辅助决策；
3. 与检验申请无缝整合，实现检验申请时实时校验；
4. 与检查申请无缝整合，实现检查申请时实时校验；
5. 与治疗项目无缝整合，实现治疗申请时实时校验；
6. 与药品医嘱无缝整合，实现药品医嘱下达时实时校验。

• 与 HIS/集成平台对接：同步获取药品、检验、检查、治疗项目字典，实现字典映射。

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