临床路径实施方案（2023版）（临床路径实施细则）

临床路径管理工作制度

各科室：

为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工作，根据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构临床路径管理指导原则》，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由分管医疗工作的院领导担任主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。

二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。

三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。

四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室高年资医师及以上职称的医师担任。

五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会议。

七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。

八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。

九、奖惩

临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。

附：临床路径实施方案

**医院

临床路径实施方案（2023版）

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据《医疗机构临床路径管理指导原则》等文件精神，结合医院实行情况及目前我院实际，现调整制定临床路径管理实施方案（2023版）。

一、临床路径定义与内容

临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、临床路径实施

（一）成立组织，明确职责：

1、医院设立临床路径管理委员会，下设临床路径指导评

价小组，具体人员组成及职责见医院临床路径管理委员会文件。

2、各临床科室必须成立临床路径实施小组，科室临床路径实施小组职责:

（1）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；

（2）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

（3）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（4）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

（5）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；

（6）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；

（7）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；

（8）其他需要实施小组承担的职责。

3、科室临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，其职责为:

（1）负责本科室的临床路径实施小组与临床路径评价指导办公室的日常联络。

（2）牵头临床路径文本的起草工作。

（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。

（4）根据临床路径实施情况，每月汇总、分析本科室路径执行情况、存在的问题、原因分析并提出整改措施，记录在《科室临床路径管理记录本》上。

（5）每月3号前将《临床路径统计表（月）》上报临床路径评价指导小组办公室。

4、科室临床医生职责：

（1）参与修订临床路径中与医疗相关的措施；

（2）决定病人是否进入或退出临床路径，并在病程记录中注明；

（3）临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；

（4）对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；

（5）定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

5、护士职责:

（1）依据护理操作规程，讨论并确定与护理服务相关的部分；

（2）监测临床路径表上应执行的项目；

（3）病人的活动、饮食和相关的护理措施；

（4）协调病人按时完成项目；

（5）评价是否达到预期结果；

（6）提供病人与家属的健康教育；

（7）执行出院计划；

(8)出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；

（9）阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

6、医院各职能部门及相关科室职责：

（1）护理部职责:

①根据国家卫生健康委临床路径标准原则，结合我院实际情况，参照现有的医疗护理常规标准，逐步制定、实施适合我院的护理路径；

②负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容；

③负责督导临床路径中护理相关内容执行情况，促进护理质量持续改进。

（2）药剂科的职责:

①合理用药；

②保证质量的基础上，降低用药成本；

③处理与药物有关的变异；

④药品调整需提前与信息科沟通联系，以免对临床路径信息系统的运行造成影响。

（3）麻醉科职责：

①负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程；

②执行临床路径表单上本科室应执行的项目；

③积极处理与本科室有关的变异。

（4）信息科的职责:

①负责临床路径信息系统的开发、应用及更新；

②负责临床科室临床路径模板的录入及维护；

③按月统计临床路径各项指标；

④注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证临床路径系统的正常运行；

⑤及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问题。

（5）其他相关科室（财务部、检验科、影像科）职责:

①财务部负责收费、住院费用的实时监控。

②检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目；参加临床路径相关会议和临床病例讨论会；加强与临床科室密切联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率。

（二）临床路径的开发与制订

1、科室临床路径开发流程：（流程图见附表1）

科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念，收集整理病种历史资料，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论、认证后再设计路径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床路径指导评价小组审核、通过后实施。

2、科室开发的临床路径病种优先考虑以国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，结合本科室中医优势病种、常见病、多发病中进行筛选，把诊断易明确，并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床路径开发设计，形成符合我院实际、具有可操作性的本地化临床路径。（修订流程图见附表2）

3、科室在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》《国家基本药物目录》和《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）》等规范性文件，逐步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径，并逐步实施。

（三）临床路径的实施细则（具体实施）

1、选择实施临床路径病种的原则

(1) 优先考虑国家卫生健康委、国家中医药管理局已制定的临床路径参考文本的病种；优先考虑人社厅函【2018】40号文件，人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知的130种单病种；优先考虑本院各科室优势病种、常见病、多发病。

(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

2、临床路径诊疗项目

以国家卫生健康委、国家中医药管理局已制定的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合我院实际、具有可操作性的本地化临床路径。

3、临床路径文本

临床路径文本包括医师版(护理版)临床路径表和患者版临床路径告知单

(1)医师（护理）版临床路径表：见附表3

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

(2)患者版临床路径告知单：见附表4

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

（3）实施效果评价表：见附表5

临床路径实施效果评价表是对住院费用、病种质量控制进行分析、评价，对变异进行分析并提出整改措施的表单。

4、培训

临床路径指导评价小组在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度；

（3）新的临床路径使用前的培训。

5、临床路径实施流程（流程图见附表6）

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。

（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。

（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

（5）医师（护理）版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

6、进入临床路径的患者需满足条件

（1）诊断明确；

（2）没有严重的合并症；

（3）预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

7、退出路径指征

（1）患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；

（2）患者个人原因无法继续实施的；

（3）对入院第一诊断进行修正的；

（4）因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；

（5）医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。

（6）其他严重影响临床路径实施的

8、临床路径的变异

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径变异记录单和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。（附表7变异记录单）

（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

9、临床路径工作过程的管理

临床科室建立路径管理档案，包括：

（1）准入路径管理病种诊疗方案；

（2）本院下发的本年度临床路径工作实施方案；

（3）路径病种评价相关指标（月上报临床路径统计表）；

（4）建立《科室临床路径管理记录本》：

①科室个案管理员每月记录本月路径管理存在的主要问题、分析其原因，并提出整改措施。

②对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

③手术科室，除记录①、②外，还应对常见手术并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

四、临床路径实施要求：

（一）入径原则：各临床科室确定的临床路径病种，原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变），均应进入相应路径；未入径病例须在《科室临床路径管理记录本》中详细填写。

第一诊断为临床路径病种的，适合入径病例，应该填写《临床路径知情同意书》。

（二）变异/退出原则：临床路径执行过程中如遇到超出路径表单中的诊疗项目，则为变异。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，结果表现为变异完成和变异退出两种情况。

（三）表单修订原则：因《临床诊疗指南》《临床操作常规》等规范改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报临床路径指导评价小组办公室，临床路径指导评价小组批准并授予权限后可修改，修改后经医院临床路径指导小组审核后方可使用。

（四）必备资料：各科室个案管理员协助主任管理好科室临床路径工作，需要科室完善资料如下：

1、《科室临床路径管理记录本》中记录科室临床路径实施小组成员和相应职责。

2、根据路径的入径率、完成率、变异率、退出率、平均住院日、诊疗效果、费用情况、抗菌药物应用情况等指标与往年同期或上月、上季度对比分析，至少每月对比1次，记录于《科室临床路径管理记录本》中。

3、每月对“未入径、变异、退出”的原因进行统计，并与科室临床路径管理小组成员讨论、分析，制定下一步降低变异率和退出率，提高临床路径入组率的具体措施，每月一次，记录于《科室临床路径管理记录本》中。

五、临床路径管理考核办法：

（一）对于符合进入临床路径标准，而未进入临床路径的病例、未填写不入径原因或填写不正确的病历，按乙级病历考核。

(二）因患者意愿不入径的，但无《临床路径知情同意书》的，按乙级病历考核。

（三）对于为了避免临床路径管理，擅自绕开表单项目，故意添加过多变异项目，而不纳入临床路径管理的病历，按乙级病历考核。

（四）临床路径执行与病程记录内容不一致、缺少相关表单、内容混乱的病历，按乙级病历考核。

（五）各科室个案管理员未履行职责，未在规定时间内上报相关报表的及未对路径数据在《科室临床路径管理记录本》中分析讨论的，按《临床科室医疗质量考核细则》处理。

（六）其他

附件：

附表1、科室临床路径开发工作路线示意图

附表2、修改卫生健康委、国家中医药管理局临床路径工作路线示意图

附表3、中医临床路径标准住院表单

附表4、临床路径病种管理病人告知书

附表5、非手术临床科室路径实施效果评价表

附表6、手术临床科室路径实施效果评价表

附表7、临床路径实施流程图

附表8、变异记录单

临床路径管理工作制度

各科室：

为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工作，根据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构临床路径管理指导原则》，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由分管医疗工作的院领导担任主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。

二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。

三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。

四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室高年资医师及以上职称的医师担任。

五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会议。

七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。

八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。

九、奖惩

临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。

附：临床路径实施方案

**医院

临床路径实施方案（2023版）

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据《医疗机构临床路径管理指导原则》等文件精神，结合医院实行情况及目前我院实际，现调整制定临床路径管理实施方案（2023版）。

一、临床路径定义与内容

临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、临床路径实施

（一）成立组织，明确职责：

1、医院设立临床路径管理委员会，下设临床路径指导评

价小组，具体人员组成及职责见医院临床路径管理委员会文件。

2、各临床科室必须成立临床路径实施小组，科室临床路径实施小组职责:

（1）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；

（2）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

（3）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（4）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

（5）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；

（6）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；

（7）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；

（8）其他需要实施小组承担的职责。

3、科室临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，其职责为:

（1）负责本科室的临床路径实施小组与临床路径评价指导办公室的日常联络。

（2）牵头临床路径文本的起草工作。

（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。

（4）根据临床路径实施情况，每月汇总、分析本科室路径执行情况、存在的问题、原因分析并提出整改措施，记录在《科室临床路径管理记录本》上。

（5）每月3号前将《临床路径统计表（月）》上报临床路径评价指导小组办公室。

4、科室临床医生职责：

（1）参与修订临床路径中与医疗相关的措施；

（2）决定病人是否进入或退出临床路径，并在病程记录中注明；

（3）临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；

（4）对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；

（5）定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

5、护士职责:

（1）依据护理操作规程，讨论并确定与护理服务相关的部分；

（2）监测临床路径表上应执行的项目；

（3）病人的活动、饮食和相关的护理措施；

（4）协调病人按时完成项目；

（5）评价是否达到预期结果；

（6）提供病人与家属的健康教育；

（7）执行出院计划；

(8)出现变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；

（9）阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

6、医院各职能部门及相关科室职责：

（1）护理部职责:

①根据国家卫生健康委临床路径标准原则，结合我院实际情况，参照现有的医疗护理常规标准，逐步制定、实施适合我院的护理路径；

②负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容；

③负责督导临床路径中护理相关内容执行情况，促进护理质量持续改进。

（2）药剂科的职责:

①合理用药；

②保证质量的基础上，降低用药成本；

③处理与药物有关的变异；

④药品调整需提前与信息科沟通联系，以免对临床路径信息系统的运行造成影响。

（3）麻醉科职责：

①负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程；

②执行临床路径表单上本科室应执行的项目；

③积极处理与本科室有关的变异。

（4）信息科的职责:

①负责临床路径信息系统的开发、应用及更新；

②负责临床科室临床路径模板的录入及维护；

③按月统计临床路径各项指标；

④注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证临床路径系统的正常运行；

⑤及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问题。

（5）其他相关科室（财务部、检验科、影像科）职责:

①财务部负责收费、住院费用的实时监控。

②检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目；参加临床路径相关会议和临床病例讨论会；加强与临床科室密切联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率。

（二）临床路径的开发与制订

1、科室临床路径开发流程：（流程图见附表1）

科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念，收集整理病种历史资料，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论、认证后再设计路径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床路径指导评价小组审核、通过后实施。

2、科室开发的临床路径病种优先考虑以国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，结合本科室中医优势病种、常见病、多发病中进行筛选，把诊断易明确，并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床路径开发设计，形成符合我院实际、具有可操作性的本地化临床路径。（修订流程图见附表2）

3、科室在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》《国家基本药物目录》和《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）》等规范性文件，逐步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径，并逐步实施。

（三）临床路径的实施细则（具体实施）

1、选择实施临床路径病种的原则

(1) 优先考虑国家卫生健康委、国家中医药管理局已制定的临床路径参考文本的病种；优先考虑人社厅函【2018】40号文件，人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知的130种单病种；优先考虑本院各科室优势病种、常见病、多发病。

(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

2、临床路径诊疗项目

以国家卫生健康委、国家中医药管理局已制定的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合我院实际、具有可操作性的本地化临床路径。

3、临床路径文本

临床路径文本包括医师版(护理版)临床路径表和患者版临床路径告知单

(1)医师（护理）版临床路径表：见附表3

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

(2)患者版临床路径告知单：见附表4

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

（3）实施效果评价表：见附表5

临床路径实施效果评价表是对住院费用、病种质量控制进行分析、评价，对变异进行分析并提出整改措施的表单。

4、培训

临床路径指导评价小组在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度；

（3）新的临床路径使用前的培训。

5、临床路径实施流程（流程图见附表6）

（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。

（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。

（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

（5）医师（护理）版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

6、进入临床路径的患者需满足条件

（1）诊断明确；

（2）没有严重的合并症；

（3）预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

7、退出路径指征

（1）患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；

（2）患者个人原因无法继续实施的；

（3）对入院第一诊断进行修正的；

（4）因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；

（5）医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。

（6）其他严重影响临床路径实施的

8、临床路径的变异

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径变异记录单和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。（附表7变异记录单）

（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

9、临床路径工作过程的管理

临床科室建立路径管理档案，包括：

（1）准入路径管理病种诊疗方案；

（2）本院下发的本年度临床路径工作实施方案；

（3）路径病种评价相关指标（月上报临床路径统计表）；

（4）建立《科室临床路径管理记录本》：

①科室个案管理员每月记录本月路径管理存在的主要问题、分析其原因，并提出整改措施。

②对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

③手术科室，除记录①、②外，还应对常见手术并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

四、临床路径实施要求：

（一）入径原则：各临床科室确定的临床路径病种，原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变），均应进入相应路径；未入径病例须在《科室临床路径管理记录本》中详细填写。

第一诊断为临床路径病种的，适合入径病例，应该填写《临床路径知情同意书》。

（二）变异/退出原则：临床路径执行过程中如遇到超出路径表单中的诊疗项目，则为变异。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，结果表现为变异完成和变异退出两种情况。

（三）表单修订原则：因《临床诊疗指南》《临床操作常规》等规范改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报临床路径指导评价小组办公室，临床路径指导评价小组批准并授予权限后可修改，修改后经医院临床路径指导小组审核后方可使用。

（四）必备资料：各科室个案管理员协助主任管理好科室临床路径工作，需要科室完善资料如下：

1、《科室临床路径管理记录本》中记录科室临床路径实施小组成员和相应职责。

2、根据路径的入径率、完成率、变异率、退出率、平均住院日、诊疗效果、费用情况、抗菌药物应用情况等指标与往年同期或上月、上季度对比分析，至少每月对比1次，记录于《科室临床路径管理记录本》中。

3、每月对“未入径、变异、退出”的原因进行统计，并与科室临床路径管理小组成员讨论、分析，制定下一步降低变异率和退出率，提高临床路径入组率的具体措施，每月一次，记录于《科室临床路径管理记录本》中。

五、临床路径管理考核办法：

（一）对于符合进入临床路径标准，而未进入临床路径的病例、未填写不入径原因或填写不正确的病历，按乙级病历考核。

(二）因患者意愿不入径的，但无《临床路径知情同意书》的，按乙级病历考核。

（三）对于为了避免临床路径管理，擅自绕开表单项目，故意添加过多变异项目，而不纳入临床路径管理的病历，按乙级病历考核。

（四）临床路径执行与病程记录内容不一致、缺少相关表单、内容混乱的病历，按乙级病历考核。

（五）各科室个案管理员未履行职责，未在规定时间内上报相关报表的及未对路径数据在《科室临床路径管理记录本》中分析讨论的，按《临床科室医疗质量考核细则》处理。

（六）其他

附件：

附表1、科室临床路径开发工作路线示意图

附表2、修改卫生健康委、国家中医药管理局临床路径工作路线示意图

附表3、中医临床路径标准住院表单

附表4、临床路径病种管理病人告知书

附表5、非手术临床科室路径实施效果评价表

附表6、手术临床科室路径实施效果评价表

附表7、临床路径实施流程图

附表8、变异记录单