首先给大家道个歉，前两天发布的《医疗管理制度汇编》文章引发大家的关注，让许多老师误以为是赠送完整版资料。此汇编耗费了许多精力和时间，内容体量较大，因此无法免费分享与大家，请谅解。

今天把医疗管理制度分册汇编中的第一章《医疗核心制度》完整版直接分享上来，十八项核心制度汇编完整版，共2万字。谢谢各位老师的关注和支持，顺祝工作愉快！

第一章 医疗核心制度

首诊负责制度

一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医教部或总值班协调解决，不得推诿。

六、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，首诊医师应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

七、急、危、重患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如需转院，在患者病情稳定之前不宜转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，按120患者转运有关规定进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

八、涉及多学科的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应处理并做好病历记录。

九、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。

十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。

三级查房制度

三级查房是实行科主任领导下的主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师查房制度。各级医师应遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

一、主任医师或副主任医师查房

1.每周查房不少于2次，应由主治医师、住院医师、实习医生、护士长和有关人员参加。

2.审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查，参加全科会诊。

3.抽查医嘱、病历质量，护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

4.结合临床病例考核住院医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展。

5.听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。

二、主治医师查房

1.一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病区住院医师、实习医师、责任护士参加。

2. 对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

3. 对新入院患者，三日后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

4. 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

5. 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

6. 负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，及时纠正。

7. 检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

8. 协助科主任决定患者的入院、转科、转院问题。

9.注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病区管理。

三、住院医师查房

1.对所管的患者每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3.向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

4.检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。

四、查房时间及要求

1.对新入院患者，住院医师应在入院1小时内查看患者，首次病程记录须在患者入院８小时内完成。主治医师应在48小时内进行首次主治医师查房，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内进行主任医师（副主任医师、科主任）查房。

2.对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对危重患者主治医师应随时查房并有记录。对危重、抢救和特殊治疗患者主任医师（副主任医师、科主任）应及时查房。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。（副）主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：节假日期间病区应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病区巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、手术患者术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

八、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、实习医生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

九、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性和查房质量。出入病区应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

十、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加科室的查房，检查了解患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

会诊制度

凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导

或协助时，应及时申请会诊。

一、院外会诊

1.遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。

2.由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《院外会诊邀请函》，手术患者还需填写《特殊手术报告审批表》，由科主任签字后，报医教部审批备案。

3.由医教部或科室与有关医院联系会诊，会诊由申请科室主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录。必要时分管院长和医教部主任参加。

二、院内会诊的规定

1.院内会诊分为科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊。院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊： 由申请科室填写《会诊申请单》，并送达被请会诊科室，被请会诊科室，在接到《会诊申请单》后，由科主任安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。

（3）全院会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，由科室主任提出并填写《全院会诊申请单》向医教部提出申请，医教部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请会诊科室须提前做好会诊准备，受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

（4）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。

2.在实施会诊过程中，申请科室主管医师应介绍会诊患者情况，并全程陪同会诊。会诊医师将会诊情况记录在会诊单中，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

3.若会诊医师在诊断和处理方面有困难时，应主动请本专业上级医师指导会诊。因同一原因再次请同一科室医师会诊的，原则上被邀科室应另选派更高职称医师前往会诊。

4.在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由经治医师负责提出会诊请求，相关会诊人员与其他人员共同联合会诊。

5.会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。

三、本院医师受邀外出会诊的有关规定

1.外出会诊必须严格遵守卫生行政部门颁发《医师外出会诊管理暂行规定》。

2.外出会诊医师应当向医教部提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函，或由请求会诊医院直接向医教部提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医教部电话联系，经医教部（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。

3.医教部接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和保证医疗安全的前提下，安排医师外出会诊。不能派出会诊医师时，由医教部及时告知邀请医院。

4.会诊医师应由具有主治及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能超出《手术分级管理制度》的规定。外出会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。

5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

6.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。

8.医师会诊结束返回本院后，应立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在2个工作日内向医教部汇报有关会诊情况。

9.医师未经许可私自赴外院会诊者，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

10. 医教部应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

分级护理制度

分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理：

1．具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重度鼾症手术等四级以上手术的患者；

（3）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（4）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，准确记录出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理

1．具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2．护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1．具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

（1）病情稳定，仍需卧床休息的患者；

（2）生活部分自理的患者。

2．护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1．具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（1）生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）生活完全自理且处于恢复期的患者。

2．护理要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

值班与交接班制度

1.各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神，坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，

以确保医疗工作连续有效地进行。

2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员。

3.医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医教部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

4.值班医师必须在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接了解危重患者情况。

5.值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊、急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。

6.值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。

7.值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好相应的病程记录。

8.值班医师在下班前应在医师交班本上书写交接班记录。并将病区情况重点向主治医师或上级医师报告，向主管医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

9.交班范围：新入院患者、危重患者、特殊患者及手术患者。

10.交班记录应重点突出，即主要的病情、临床表现及相关处理，急危重病和新入院患者写明诊断、主要病情及处理、需密切观察的内容；当日手术患者应写明疾病名称、术式及手术结果。

11.对四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

12. 交接班内容应当专册记录，交班医师和接班医师应分别在交班本上签名。

疑难病例讨论制度

为尽早明确诊断或完善诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。

1.疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室或邀请院外人员参加，讨论至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格人员参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

3.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

4.讨论内容在《疑难危重病例讨论记录本》专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论记入病历。

急危重患者抢救制度

1.凡遇但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等，经治医师除积极抢救外应立即报告上级医师。

2.抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊医师发现患者病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。

4.各科室接到抢救急会诊通知后，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作无法及时参加会诊时，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。

7.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内补记记录，时间应具体到分钟，主持抢救的人员审核并签字。

8.对于不宜搬动的急危重患者应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病区作进一步处理。对需立即手术的患者应及时送至手术室施行手术。经治医师应向病区医师或手术医师交接患者。需转院治疗的按转院制度执行。

9.遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，立即组织抢救。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时应向有关部门报告。

10.各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量，定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接。建立并落实抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。

11.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高急危重患者抢救水平。

术前讨论制度

为降低手术风险、保障手术安全，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论，特制定本制度。

一、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

1.一级手术的术前讨论在手术组内讨论，由手术主刀主持，参加人员为本次手术组人员。

2.二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组医师，必要时通知护士长、责任护士参加。

3.三级手术的术前讨论在病区内讨论，由病区主任主持，参加人员为病区医师、护士长、责任护士等。

4.四级或新开展手术、外请专家进行的手术、诊断未明确的探查手术的术前讨论在全科讨论，由科主任或其授权的副主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加，必要时邀请医教部和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

二、术前讨论完成的时限

1. 诊疗组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。

2.多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

三、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员。

四、讨论内容：诊断和诊断依据；术前准备，如特殊检查、血源等。手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。

五、术前讨论流程

1.主管医师汇报病情。

2.主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。

3.医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择、简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。

4.全科讨论

5.主持人总结。

6.讨论内容在《术前讨论记录本》上专册记录，主持人审核签字。讨论结论记入病历。

六、术前讨论完成后，开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例均应在人科范围内进行讨论，原则上在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.讨论应由科主任主持，科室全体医师、护士长和责任护士参加，必要时请医教部和相关科室参加。

3.讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详细的分析。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详细分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

4.讨论内容在《死亡病例讨论登记本》上专册记录，主持人审核签字。讨论结论记入病历。

查对制度

为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对，特制定本制度。

一、临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号) 等两种以上的方式核对患者身份。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

2.执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期；注意用药后反应。

（1）值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。

（2）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录执行时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。

（3）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行，并记录执行时间并签全名。

（4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签全名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

（5）护士长每周总查对医嘱一次。

3.清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

4.服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对一注意”制度（三查：操作前、操作中、操作后；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；注意用药后反应）。

5.输血时要查血液有效期，血液质量，输血装置是否完善，对床号，姓名，住院号，血型，交叉配血实验结果，血瓶（袋）号确保输血安全。

二、手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药剂科

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

2配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

3.发药时，实行“四查、一交代”即查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

四、血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2．发血时，血库工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

3．遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。

4．对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型（含Rh血型）、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签全名。

五、检验科

1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

2.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验项目。

3.收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。

4.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

5.检验后，查对目的、结果。

6.发报告时，查对科别、病区、姓名、性别等。

六、放射科

1.检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病区、姓名、性别等。

七、特殊检查室(心电图、内窥镜、电测听)

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病区、姓名、性别等。

八、理疗科

1.各种治疗时查对科别、姓名、性别、床号部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时查对急性电流量、次数。

3.高频治疗时检查体内、体表有无金属异常。

4.针刺治疗前检查针的数量、质量，取针时检查针数和有无断针。

手术安全核查制度

为保障患者安全，防止患者身份、手术部位、手术方式错误，特制定本制度。

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、床号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。

8.空白《手术安全核查表》随拟手术患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10.医教部、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。

手术分级管理制度

为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，特制定本制度。

一、手术分级

依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，确定医师的手术级别并授权，医教部负责日常监督管理工作。

(一)住院医师

1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满3年，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作满2年者。

(二)主治医师

1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满2年者。

(三)副主任医师：

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。

2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满3年者。

(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，审批含签发手术通知单。

(一)常规手术

1.四级手术：由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。

2.三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。

3.二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。

4.一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任或副主任医师及以上医师审批。

（二）急症手术

1.一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批。

2.预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报规定的上级医师审批，需要时逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持或指导手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，以保证手术质量和安全。

（三）重大（特殊、高风险）手术

年龄过75周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术) 、麻醉或手术风险较大的手术、VIP患者手术、请院外专家来院主持、指导、会诊、协助的手术、需多科室联合的手术、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内或全院讨论，填写《重大（特殊）手术审批单》，家属、科主任签署意见后，报医教部审批，由医教部备案，必要时报分管副院长或院长审批，以上手术为急症时，须报告科主任，并由科主任主持或指导手术，如科主任无法参加，由科主任指定科副主任或高年资副主任医师及以上的医师主持或指导手术。

新技术和新项目准入制度

为保障患者安全，凡我院首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法，须实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理，特制定本制度。

一、新技术新项目的分级

对开展的新技术新项目实行分级管理,按项目的科学性、先进性、实用性、安全性，分为国家级、省级、院级。凡申请国家级和省级新技术新项目需提供正式查新检索机构的查新证明。

1.国家级新技术新项目是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术。

2.省级新技术新项目是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术。

3.院级新技术新项目是指在我院首次开展的技术。

二、新技术新项目准入条件

1.拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度。

2.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目。

3.拟开展新技术的主要人员具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项技术临床应用的专业人员。

4.有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明。

5.申请开展新技术新项目的科室及主要人员近3年相关业务无不良记录。

6.有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施。

7.医院伦理委员会审查通过。

8.医院学术委员会讨论通过。

9.符合卫生行政部门规定的其他条件。

三、新技术新项目准入提交材料

1．医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况。

2.开展该项新技术新项目的目的、意义和实施方案。

3.该项新技术新项目的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等。

4.开展该项新技术新项目具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。

5.其他需要说明的问题。

四、新技术新项目准入审批流程

凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先由所在科室进行可行性论证，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《新技术申报审批表》（以下简称“审批表”）交医教部审核，医教部审核通过后，提交医院伦理委员会审查后，再提交医院学术委员会讨论通过后，由医教部下发新技术新项目临床应用通知。

五、新技术新项目临床试用期的质量管理

1．新技术新项目临床试用期间（为期3年），实行医院、科室及项目负责人三级管理。

2．医院医疗技术临床应用管理委员会全面负责新技术新项目的临床应用管理，医教部负责具体工作，科室医疗技术临床应用管理小组负责新技术新项目的实施, 并定期总结，确保新技术新项目的顺利开展。

3.新技术新项目负责人应对新技术新项目的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，发现开展过程的安全隐患或技术风险，应及时总结评估和整改。

4．新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗技术临床应用管理委员会批准。对不能按期完成的新技术，项目负责人必须向医疗技术临床应用管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗技术临床应用管理委员会根据具体情况，对该项目进行评估和处理意见。

5．中期评估

新技术实施过程中每年进行一次总结评价。评价内容应包括：

（1）新技术新项目开展情况，包括已开展例数、完成效果及完成预定目标的情况等。

（2）新技术新项目开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等。

（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。

6．结题总结

新技术新项目试用期结束后1个月内由医教部组织医院相关专家针对新技术开展情况进行评价总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。项目负责人书写结题报告并报医教部存档。

7．开展新技术新项目的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

六、新技术新项目暂停临床试用的情况

新技术新项目临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停该项目的临床试用，由医教部组织专家进行调查，调查情况报医院医疗技术临床应用管理委员会讨论决定是否恢复临床试用。

1．发生重大医疗意外事件的。

2．可能引起严重不良后果的。

3．技术支撑条件发生变化或者消失的。

七、建立新技术新项目档案管理制度，技术档案包括新技术新项目审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料和发表的相关论文等。

危急值报告制度

为加强临床“危急值”管理，使临床医师能及时获得患者“危急值”信息，并迅速提出处置意见从而确保患者生命安全，特制定本制度。

一、“危急值”报告制度的目的

1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免患者意外发生，出现严重后果。

2.“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医务人员的主动性和责任心，提高医务人员理论水平，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

3.医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

二、危急值管理流程

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

1.医技管理流程：

（1）检验科、放射科、超声科、心电图、内镜室等医技科室发现患者检验、检查结果出现“危急值”时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，应及时电话报告患者所在科室。

（2）危急值报告发出后，应在《医技科室危急值结果登记本》上详细记录，记录内容包括，检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（具体到分钟）、报告人等项目。

2.临床科室管理流程：

（1）临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）。护士在接到“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录报告医师姓名、报告时间。

（2）医师接获“危急值”报告后，应立即结合病情对患者采取相应诊治措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等），并在病程记录中详细记录“危急值”结果、处理情况、处理时间（记录到分）。

（3）临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者病情不相符或标本的采集有问题时，立即告知医技科室，并应重新留取标本送检复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，医技科室应重新向临床科室报告“危急值”，并报告单上注明“已复查”。

（4）临床科室接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述工作。

（5）门、急诊“危急值”报告及管理参照上述规定执行。

（6）科室每月应将“危急值”报告制度执行情况纳入科室质量管理进行检查、总结。

3.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目时，由外检机构电话通知医院检验科和影像科。医院检验科和影像科人员接获检验标本或检查项目存在危急值项目时，认真记录患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）。并立即报告临床科室并记录，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

三、职能部门管理流程

1.医教部每半年向临床科室和医技科室征集“危急值”报告及管理制度运行的意见和建议，并对危急值项目及范围和相关制度进行修订。

2.医教部定期检查和总结“危急值”报告及管理制度执行情况，至少每半年进行一次总结。

四、“危急值” 报告项目及范围见医院文件。

病历管理制度

为加强病历管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的相关规定，结合我院实际，特制定本制度。

1.医务人员应按照《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》的规定格式书写病历。书写内容要求详细、系统、全面、可靠、重点突出，主次分明。语言简练准确，记录必须用医学术语。

2.病历质量实行三级质控，一级质控为科室病历质控医师，质控率100%；二级质控为科室主任，质控率20%；三级质控（终未质控）为病案科，质控率100%。

3.病案首页信息正确率≥98%；甲级病历率≥90%，无丙级病历。患者出院后，住院病历7个工作日归档率≥100%。

4.出院病历由病案科指定专职人员管理，其主要负责全院出院病历的收集、整理、编码、保管和终未病历质控等工作。急诊留观病历由病案科统一保管。

5.病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。入院记录、病程记录、临长期医嘱等病历资料应标注连续的页码。

6.临床科室应严格遵守《医疗机构病历管理规定》妥善保管病历，保证病历资料的客观、真实、和完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

7.涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅归档病历需办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。

8.建立病历安全管理制度、设施与具体措施到位。病历在科室和病案科等部门的流通过程中，应严格执行签收制度。住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

9.病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

10.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

抗菌药物分级管理制度

为加强抗菌药物临床应用的分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限，特制定本制度。

一、抗菌药物分级原则

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。

1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物，并列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

二、抗菌药物分级管理目录的制定

根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政主管部门备案。

三、处方权限与临床应用

1.根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，由卫生行政部门对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。

2.临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。

3.非限制使用级：所有具有处方权的各级临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

4.限制使用级：必须具有主治医师及以上职称的临床医师可根据诊断和患者病情的需要开具限制使用类抗菌药物，下级临床医师使用该类药物须经具有主治医师及以上职称医师同意并签名。

5.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经感染科医师等专业技术人员会诊同意后，按程序由具有副高以上职称处方权医师开具处方。

（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：

①感染病情严重者；

②免疫功能低下患者发生感染时；

③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在 24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。

临床用血审核制度

为规范临床输血管理，确保临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际，特制定本制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、临床用血审批范围

1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医教部门批准，方可备血。

五、为保障输血安全，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。

六、输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经院长批准后，可立即实施输血治疗。

七、严格执行查对制度，输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单（输血记录单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常；输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁进行核对，核对无误后，再次核对血液信息后，方可输注。

八、输血过程中，医护人员应密切观察患者病情变化，一旦发生输血反应，应立即停止输注，并采取有效的抢救措施，值班医师应逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并于次日送血库保存。

九、输血完毕后，医护人员将《输血记录单》归入病历，并将血袋送回血库至少保存一天。

信息安全管理制度

一、计算机安全管理

1.医务人员应按照计算机正确的使用方法操作计算机，严禁私自拆装计算机或蓄意破坏计算机，若须拆装，应通知信息科技术人员进行。

2.计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

3.计算机的使用应为其合法授权者，未经授权不得使用。医院内网计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。

4.接入互联网的计算机必须安装正版的防病毒软件。并保证防病毒软件实时升级。

5.因工作需要接入互联网的，需书面向医教部提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。

6.医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施，并向主管院领导报告备案。

7.医院内网计算机不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，禁止在内网计算机上使用移动存储工具。

（二）网络硬件安全管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1.各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施。

2.不得破坏网络设备、设施。由于施工或事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重对责任人予以处罚或赔偿。

3.不得擅自中断网络硬件设备及设施的供电。因特殊原因必须停电的，应提前通知网络管理人员做好相应应急预案。

4.不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，书面申请，批准后后方可实施。

5.硬件设施设备配置应符合等级保护要求。

（三）软件及信息安全管理

1.计算机及外设所配软件及驱动程序交信息科网络管理人员保管，以便于统一维护和管理。

2.管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3.网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4.网络使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5.任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。违者予以相应的处罚。造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。

（四）网络使用人员行为管理

1.不得在网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2.不得在网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3.不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4.不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5.不得私自进入医院网络或者使用医院网络资源。

6.不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

7.不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

8.违反以上规定者，予以相应的处罚，造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。

以上为《医疗管理制度分册》第一章十八项核心制度汇编完整版，共2万字。

完整版汇编共计13册：

1、行政管理制度分册

2、医疗管理制度分册

3、护理管理制度、流程分册

4、院感管理制度流程分册

5、财务管理分册

6、医技管理分册

7、护理常规（内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科）

8、护理应急预案与工作流程

9、常用护理技术操作规程

10、医院护理质量管理评价标准

11、医院各类应急预案汇编（98种）

12、医院各科室岗位职责及工作标准汇编

13、医院医疗质量管理方案及措施